Kontrollerade inte blodsockernivån
Sjuksköterskan undersökte aldrig patienten då hon blev sämre.Han berättade inte heller om försämringen då han rapporterade över till sin kollega.
Den 88-åriga kvinnan hade diabetes, led av grav expressiv afasi efter en stroke, och bodde på servicehus. Då hon efter sex veckors vård på geriatrisk klinik återkom till servicehuset uppfattades hon ha ett försämrat allmäntillstånd.
Hon var tröttare, orkade inte sitta uppe och äta utan matades, och vändschema sattes in. Kvinnan fick smärtstillande inför omläggningarna av såren som blivit djupare och »fulare«. Blodsockerhalten kontrollerades inte. Patientens läkare på vårdcentralen informerades inte om att patienten återkommit från sjukhuset, att hon var försämrad och att amputation av underbenet planerats.
På förmiddagen två veckor efter återkomsten gav en sjuksköterska henne ordinerat insulin (Insulin Mixtard 30/70 16 e) och la om hennes sår. På eftermiddagen tyckte hemtjänstpersonalen att kvinnan såg konstig ut i ögonen, var trött och hade druckit för lite så de kontaktade sjuksköterskan.
Sjuksköterskan sa att personalen skulle ge henne mer att dricka och gick sedan hem för dagen.
På kvällen blev 88-åringen okontaktbar och sjukhemmets sjuksköterska tillkallades. Hon noterade att kvinnan inte reagerade på smärta, kontrollerade puls, blodtryck och kroppstemperatur som var utan anmärkning. Sjuksköterskan lovade återkomma sedan hon lämnat rapport till nattpersonalen på sjukhemmet. På väg ut fick hon veta att kvinnan var diabetiker. Efter rapport återvände sjuksköterskan tillsammans med nattsjuksköterskan till 88-åringen och kontrollerade blodsockret, som var 3,2.
De två skickade kvinnan till medicinkliniken. Under ambulanstransporten tillfördes patienten glukos och var vaken vid ankomsten till sjukhuset. Där sattes insulinet ut, blodsockret kontrollerades, och patienten kunde skrivas ut fyra dagar senare med ordinerad blodtryckskontroll två gånger om dagen.
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan anmälde de två sjuksköterskorna till Socialstyrelsen för att kvinnan inte fått ett adekvat omhändertagande i samband med symtom på lågt blodsocker (hypoglykemi). Socialstyrelsen anmälde i sin tur de båda sjuksköterskorna till hsan, men tog senare tillbaka sin anmälan mot kvällssjuksköterskan.
Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till ansvarsnämnden att han i efterhand inser att han borde ha gått hem till 88-åringen och kontrollerat hennes blodsocker då personalen kontaktade honom, men att han då inte uppfattat att kvinnan hade försämrats sedan förmiddagen.
Patienten brukade alltid ha ett bra blodsockervärde trots ett lågt vätske- och matintag. Därför rapporterade han heller inte till kvällssjuksköterskan. Att han inte rapporterade till kvinnans läkare berodde på att han trodde att läkaren fått den informationen från annat håll.
Sjuksköterskan skriver att han har mått dåligt av det inträffade, slutat arbeta på servicehuset, och inte arbetat som sjuksköterska sedan dess.
Ansvarsnämnden konstaterar att det inte var den anmälda sjuksköterskan som tog emot kvinnan då hon återkom från sjukhuset. Han var därför inte ansvarig för att läkaren inte informerades eller att sockerkontrollerna inte utfördes.
Däremot anser hsan att sjuksköterskan helst borde ha undersökt kvinnan själv då han fick veta att hon var trött och såg konstig ut i ögonen, och att han borde ha informerat kvällssjuksköterskan om att kvinnans tillstånd försämrats och borde kontrolleras.
För dessa brister får han en erinran. (hsan 465/99:a3).