Kvalitetsmätning med KUPP-instrumentet
KUPP är en förkortning för Kvalitet ur patientens perspektiv. Med detta frågeinstrument kan man få svar på vad patienter tycker om kvaliteten i vården. Instrumentet som ursprungligen utvecklades för att användas i sjukhusvården finns numera också i varianter för bland annat psykiatrisk vård, distriktssköterskeverksamhet och stomivård.
Intresset för vad som faktiskt är kvalitet i hälso- och sjukvården har varit påtagligt under senare år. I det ligger också ett intresse för hur vårdkvaliteten ska kunna mätas (1,2,3,4). Krav på kvalitetsbefrämjande insatser har kommit från statliga myndigheter under 1990-talet (5). Vi har under detta årtionde fått ett antal nya lagar och förordningar, föreskrifter och allmänna råd. Ett exempel är sosfs 1996:24 som avser kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (se 3 för en översikt).
För att försöka fånga in vad patienter menar med vårdkvalitet genomförde vi en intervjustudie 1993 (6). Svaren analyserades kvalitativt och studien resulterade i en teoretisk modell. Enligt denna modell formas patienternas uppfattningar om vårdkvalitet av deras möte med den existerande vårdstrukturen och av deras egna normsystem, förväntningar på vården och erfarenheter av den.
Vårdkvalitet består i vår modell av fyra inbördes beroende dimensioner som tillsammans bildar en helhet. Innehållet redovisas i figur 1.
Patienternas önskemål om sin vård har dels en rationell aspekt, dels en mänsklig aspekt. När det gäller den rationella aspekten så önskar patienten att vårdorganisationen ska ha en medicinsk-tekniskt kompetent personal (så kallade personrelaterade kvaliteter) och de fysisk-tekniska förutsättningar som patienten är i behov av (så kallade fysiskt-administrativt miljömässiga kvaliteter).
När det gäller den mänskliga aspekten önskar patienten att vårdorganisationen ska ha en vårdpersonal med ett identitetsorienterat förhållningssätt (så kallade personrelaterade kvaliteter) och en gynnsam socio-kulturell atmosfär (så kallade fysiskt-administrativt miljömässiga kvaliteter) (6).
Indikatorer på medicinsk-teknisk kompetens är exempelvis att personalen har kunskaper och färdigheter som leder till att patienten blir rätt undersökt, får rätt diagnos och behandling och god fysisk omvårdnad. Det kan handla om hjälp med personlig hygien eller hjälp att äta, sitta och ligga. Exempel på indikatorer för fysisk-tekniska förutsättningar är att det ska finnas tillgång till nödvändig medicinsk-teknisk utrustning, att det är rent, snyggt och komfortabelt i vården, att mat, dryck och sanitära förhållanden är tillfredsställande och att den fysiska miljön är säker.
Ett identitetsorienterat förhållningssätt utmärks av att personalen visar intresse, engagemang, medkänsla med patienten, men också visar sina egna känslor. Detta förhållningssätt kännetecknas av ömsesidig förståelse, respekt, tillit och uppriktighet, och en anda av samarbete. Exempel på indikatorer för dimensionen socio-kulturell atmosfär är att vårdmiljön har hemmets snarare än en rutinstyrd institutions prägel, liksom att man har möjlighet till social samvaro respektive till avskildhet när man så önskar (6, 7,).
Den redovisade modellen över vårdkvalitet ur ett patientperspektiv använde vi för att utveckla ett frågeformulär (8,9). Efter flera års användning vidareutvecklade vi formuläret med hjälp av så kallad strukturell ekvationsmodellering, en statistiskt sett bättre metod än de traditionella teknikerna, (se till exempel referens 10). Vidareutvecklingen finns redovisad i Larsson, Wilde Larsson och Munck (11) och i en reviderad version av kupp-boken (FoU-rapport nr 45) (12).
kupp-formuläret utvecklades inledningsvis för patienter vid vårdavdelningar. Formuläret har senare anpassats till att också gälla mottagningsverksamhet. Basformuläret för vårdavdelningar består av 68 frågor och mottagningsformuläret av 47 frågor. Specifika tilläggsfrågor har utvecklats för över 20 specifika vårdmiljöer som ambulanssjukvård, barnhälsovård, mödrahälsovård, psyki-atrisk vård, stomivård, tandvård och olika former av äldrevård.
Varje fråga värderas på två sätt av den person som svarar. För att kartlägga upplevd realitet när det gäller vårdens kvalitet relateras varje fråga till ett påstående, till exempel:
»Så här var det för mig: Sjuksköterskorna och undersköterskorna bemötte mig med respekt.«
Vid denna värdering används en fyrgradig skala med ändpunkterna 1 (Stämmer inte alls) och 4 (Stämmer precis).
Den andra värderingen gäller den subjektiva betydelse som varje person ger de olika vårdaspekterna. Här relateras varje fråga till ett påstående, exempelvis: »Så här betydelsefullt var det för mig att sjuksköterskorna och undersköterskorna bemötte mig med respekt.«
Även här används en fyrgradig svarsskala med ändpunkterna 1 (Av ingen betydelse) och 4 (Av allra högsta betydelse) (9, 12). På basis av en persons poäng på bedömningar av upplevd realitet och subjektiv betydelse beräknas ett personligt kvalitetsindex.
KUPP-formuläret har fram tills nu besvarats av minst 50 000 patienter. Det har använts i ett flertal vetenskapliga arbeten, varav några refereras nedan. Det har också använts för ett flertal c- och d-uppsatser och i flera landstingsövergripande projekt. Socialdepartementet använde formuläret i en studie av kvinnors och mäns synpunkter på hälso- och sjukvård (13). Socialstyrelsen använder det i en pågående studie av närståendes uppfattning om kvaliteten på sjukhem.
Jämförelser har gjorts mellan olika personkategoriers svarsmönster på kupp-formuläret. Patientrelaterade förhållanden som kön (13,14) ålder (15, 16) självskattad fysisk hälsa och psykiskt välbefinnande (15) och personlighet (8,17) har analyserats. Jämförelser mellan patienters, anhörigas och vårdpersonals kvalitetsuppfattningar har gjorts (18). I samband med kvalitetsutvecklingsprojekt har även ett antal förhållanden som är relaterade till vårdsituationer belysts. Det har bland annat handlat om akut respektive planerad inläggning på sjukhus, enkelrum jämfört med delat vårdrum, olika vårdtid och olika typer av vårdorganisation (2,19).
Ett par arbeten med fokus på metodutveckling har också utförts. Det ena belyser sinnesstämningens genomslag i svarsmönstren (20). Det andra är en jämförelse mellan svaren beroende på om kupp-formuläret besvarats i en enkät respektive i intervjuform (21). n
Referenser:
1. Arnetz J E, Arnetz B B. The development and application of a patients satisfaction measurement system for hospital-wide quality improvement. International Journal of Quality in Health Care 1996; 8: 555–566.
2. Larsson G, Wilde B, Udén G. Patienters syn på vård. SoS-rapport 1996: 21. Stockholm, Socialstyrelsen 1997.
3. Wilde Larsson B, Larsson G, Bjoro K, Kristoffersen N J. Kvalitet och kvalitetsutveckling inom hälso-
och sjukvård. Ur N J Kristoffersen (red), Allmän omvårdnad (sid 431–453). Stockholm, Liber 1998.
4. Delblanco T L et al. National Survey of Hospital
Patients. British Medical Journal, December 10, 1994. 309: 1542–1549.
5. Udén G. Kvalitetssäkring inom omvårdnad: Olika perspektiv. Lund, Studentlitteratur 1994.
6. Wilde B, Starrin B, Larsson G, Larsson M. Quality of care from a patient perpective: A grounded theory study. Scand Journ of Caring Sciences 1993; 7: 13–120.
7. Larsson G, Wilde B. Är patienten nöjd? Nu prövas KUPP (Kvalitet ur patientens perspektiv) – ett nytt formulär för att mäta vårdkvalitet. Läkartidningen 1995; 15: 1587–1590.
8. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B. Quality
of care: Development of a patient-centered
questionaire based on a grounded theory model. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1994; 8: 39–48.
9. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B. Patienten värderar vården: En vägledning till fråge-
formuläret KUPP, Kvalitet ur patientens perspektiv. Stockholm, Vårdförbundet SHSTF, 1995.
10. Maruyama G M. Basics of structural equation modeling. Thousand Oaks, Sage publication 1992.
11. Larsson G, Wilde Larsson B, Munck I. Refinement
of the questionnaire Quality from the Patients’ Perspective using structural equation modeling. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1998; 12: 111–118.
12. Wilde B, Larsson G, Larsson M & Starrin B.
KUPP-boken – Kvalitet ur patientens perspektiv
– med utskrivbara formulär på cd/diskett. 1998.
Stockholm, Vårdförbundet
13. SOU 1996: 133. Jämställd vård. Olika vård på lika villkor.
14. Wilde Larsson B, Larsson G, Starrin B. Patients’
views on quality of care: A comparison of men and women. Journal of Nursing Manangement 1999; 7: 133–139.
15. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B. Quality
of care from the elderly persons’ perspective:
Subjective importance and perceived reality.
Aging 1995; 7: 140–149.
16. Wilde Larsson B. Patients’ views on quality
of care: Age effects and identification of patient profiles. International Journal of Clinical Nursing 1999; 869–700.
17. Larsson G, Wilde B. Daughters helping their elderly mothers: Impact of early attachment, daughters’ anxiety, and helping interaction characteristics. Scandinavian Journal of Social Welfare 1994; 3,
167–172.
18. Larsson G, Wilde Larsson B.Quality of care: Relationsships between the perceptions of elderly home care users and their caregivers. Scandinavian Journal of Social Welfare 1998; 7: 262–268.
19. Åström S, Wilde B, Larsson G, Ljungquist M,
Johansson I, Wiklund B. Sjuksköterskans roll
i kommunal hälso- och sjukvård. Rapport från
Socialstyrelsen, 1997; Nr 197-25-11.
20. Wilde Larsson B, Larsson G. Patients’ views on
quality of care: Do they merely reflect their sense of coherence? Journal of Advanced Nursing 1999; 30: 33–39.
21. Wilde Larsson B (under tryckning) Does the methods of data collection affect patients’ evaluations
of quality of care? International Journal of Nursing Practice.