Lungorna skadades av schampo

Trots att den multisjuka mannen var andningspåverkad och illamående skickade man honom inte till sjukhus sedan han hade druckit schampo.

Den 88-årige mannen led av Alzheimers sjukdom, hypertoni, emfysem och diabetes. Han bodde på sjukhem och en natt kallades sjuksköterskan till mannen som hade druckit en okänd mängd schampo eller skumbad. Mannen låg på golvet i sin avföring, var illamående och andningspåverkad.

Sjuksköterskan ringde Giftinformationscentralen för att få råd, antecknade att han skulle ge mannen mjölk, och kontaktade sedan läkaren som tyckte att de skulle avvakta. På morgonen antecknade sjuksköterskan i journalen att mannen fortfarande var rosslig men hade fin färg och att avföringen var »lite bubblig«.

Då dagsjuksköterskan började sitt arbetspass kontaktade hon genast läkaren eftersom 88-åringen inte mådde bra. Mannen sändes till sjukhus där han avled tre dagar senare i kemiskt lungödem och pneumoni.

Socialstyrelsen fick fallet som en lex Maria-anmälan av sjukhemmets verksamhetschef och anmälde i sin tur sjuksköterskan till Ansvarsnämnden efter att ha gjort en egen utredning.

En ljudupptagning av sjuksköterskans samtal med Giftinformationscentralen fick Socialstyrelsen att hävda att sjuksköterskan inte vidarebefordrade all information till läkaren och heller inte fullföljde de råd han fick. Mannen ville inte ha mjölk och ville heller inte sitta upp i sängen, åtgärder som sjuksköterskan hade försäkrat läkaren var genomförbara.

Giftinformationscentralen hade upplyst sjuksköterskan om risken för kräkning och att patienten då kunde dra ner lödder i luftvägarna och få lunginflammation. Socialstyrelsen ansåg att sjuksköterskan inte hade berättat det för läkaren och inte heller att mannen borde övervakas på medicinklinik om han var tungandad, rosslig och bubblig.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att han hade informerat läkaren och konstaterade samtidigt att det inte är någon nyhet att det finns risk för aspiration/
kemisk pneumoni om en patient sväljer till exempel schampo. Han medger dock att han brustit i dokumentation.

Nämnden skriver att det inte är bevisat att sjuksköterskan inte gav läkaren fullständig information. Men han borde ha noterat den information han fick noggrannare i omvårdnadsjournalen. För den bristen får sjuksköterskan en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2995/04:b4).