Lungsjuk fick ingen syrgas
Ingen tog ansvar för att mannens livsnödvändiga syrgastub var påkopplad när han for från medicinkliniken till sjukhemmet.
Den 82-åriga mannen led av kronisk lungsjukdom. Efter tre lunginflammationer på kort tid behandlades han ständigt med syrgas. Mannen hade vårdats på universitetssjukhusets medicinklinik. Inför utskrivningen till det sjukhem där han bodde blev hans fru ombedd att ta med en syrgastub till medicinavdelningen. Hustrun lämnade tuben och begav sig sedan till sjukhemmet för att ta emot maken.
Flera medpatienter for med samma taxi till sina respektive destinationer, så det dröjde en och en halv timme innan den kom fram till det sjukhem där 82-åringen bodde. Mannen var då mycket medtagen. Hans maka som tog emot honom på sjukhemmet konstaterade att syrgastuben inte var inkopplad utan medskickad i en plastpåse.
Mannen avled två veckor senare.
Hustrun anmälde en sjuksköterska och ansvarig personal på medicinkliniken till Ansvarsnämnden. Hon hävdar att maken först hade tvingats gå en längre sträcka med taxichauffören till bilen trots att han borde ha fått åka rullstol. Hans sjukdomstillstånd försämrades avsevärt av resan och det ledde till hans död, skriver frun i sin anmälan.
Den sjuksköterska som arbetade då 82-åringen åkte hem skriver till nämnden att hon två gånger såg hans transportabla sygastub ligga i en plastpåse på mannens säng medan han väntade på taxin. Båda gångerna tog hon ut den ur påsen och la den synligt på sängen.
Undersköterskorna var på lunch så sjuksköterskan tittade till patienten ett par gånger. Hon pratade också med honom om att han skulle ha syrgastuben på sig.
Eftersom det tillfälligt var lugnt på avdelningen och hon visste att undersköterskorna snart skulle komma tillbaka gick sjuksköterskan sedan på lunch. Där pratade hon med båda undersköterskorna om att den tub som låg på mannens säng skulle kopplas på. De svarade instämmande. När hon kom tillbaka från lunchen hade 82-åringen åkt.
Sjuksköterskan skriver att mannen under vårdtiden mest låg på sin säng och inte var utanför sitt rum ens vid måltiderna, så hon förstår inte varför mannen inte åkte rullstol från avdelningen. Hon visste inte heller att mannen skulle dela taxi med andra utan utgick från att han skulle få åka i en egen bil.
Den sjuksköterska som två dagar tidigare ordnade patientens transport till sjukhemmet ansåg inte att mannen behövde åka ambulans utan beställde en taxi enligt sjukhusets anvisningar, det vill säga som en samtransport.
Den anmälda undersköterskan skriver att då hon svarade på en signal från patientens rum var taxichauffören redan där och 82-åringen stod med rullatorn redo att åka. Han var fortfarande ansluten till syrgasen i väggen. Undersköterskan bytte i stället till avdelningens syrgasbomb. Hon hjälpte till med packningen. När patienten berättade att han hade en egen syrgastub anslöt undersköterskan honom till den. Hon skriver att hon kände 82-åringen väl och att det var en självklarhet att han skulle ha syrgas under transporten. Eftersom patienten verkade stabil, pigg och klar tänkte hon aldrig på att erbjuda honom en rullstol i stället för rullatorn.
HSAN skriver i sin bedömning att mannen skulle ha haft syrgas under resan och att ansvaret för att han fick det vilade på sjuksköterskan. Hon hade dock delegerat uppgiften till en undersköterska.
Nämnden har inte kunnat reda ut när syrgastuben kopplades bort, men konstaterar att undersköterskan inte följde med till taxin och såg till att den var påkopplad då patienten klev in i bilen.
Eftersom det inte går att bevisa att den anmälda personalen varit försumlig lämnar Ansvarsnämnden hustruns anmälan utan åtgärd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2563/00:a6).