Man avled efter injektion

Sjuksköterskan spolade den svårt sjuka mannens Port-a-cath med kaliumklorid i stället för natriumklorid.

6 november 2000

Den 65-åriga mannen led av lungcancer, hypertoni och insulinbehandlad diabetes mellitus och vårdades palliativt i hemmet med hjälp av den sjukhusanslutna hemsjukvården (sah).

Mannen hade varit inskriven i sah någon månad då han fick besök av två sjuksköterskor som skulle sätta dropp i Port-a-cath för natten.

Den ena av sjuksköterskorna var nyanställd och hade under de tre veckor hon arbetat gått bredvid sin handledare. Inför besöket hos mannen hade de kommit överens om arbetsfördelningen dem emellan hemma hos mannen.

Den handledande sjuksköterskan pratade med patienten och hans anhöriga i vardagsrummet medan den nyanställda sjuksköterskan gick in i sovrummet för att göra i ordning droppet. Där inne var rullgardinen alltid neddragen och belysningen dålig.

Natriumklorid förvarades i en pappkartong på byrån. Sjuksköterskan öppnade lådan, lyfte på en apotekspåse och tog en ampull som låg under. Hon drog upp vätskan i två 10-ml sprutor, och stoppade tillbaka dem i sina fodral för att hålla spetsarna sterila, blandade Zinacef och drog upp i en spruta, samt gjorde i ordning Vitrimix.

Efter att ha sprutat in tillsatserna i Vitrimixflaskan gick hon och hängde upp den i droppställningen som stod bredvid patienten. Sedan tog hon kompresser, tejp och de iordninggjorda sprutorna och satte sig på en pall bredvid patienten.

Sjuksköterskan tvättade infarten till Port-a-cath med sprit, tog bort korken och började spruta in den första natriumsprutan för att flusha rent.

Patienten klagade över att det kändes konstigt så sjuksköterskan väntade lite, men spolade sedan klart. Patienten klagade åter och blev sedan medvetslös. Sjuksköterskan avbröt omedelbart och knäppte igen Port-a-cath.

Omedelbar hjärt- och lungräddning påbörjades samtidigt som ambulans larmades. Sjuksköterskan tittade i sopkorgen, där låg en ampull kaliumklorid och hon förstod att hon tagit den i stället för en ampull natriumklorid.

Akutbil och ambulans anlände efter tio minuter, hjärtverksamheten återställdes och mannen fördes till sjukhus. Han lades in på intensivvårdsavdelningen men avled morgonen därpå utan att ha återfått medvetandet. 

Mannens dotter anmälde sjuksköterskan till ansvarsnämnden. Ärendet anmäldes också till Socialstyrelsen och till polisen. Socialstyrelsen utredde, men avskrev ärendet efter att ha konstaterat att det kommit in till både åklagaren och hsan.

Kammaråklagaren la ner förundersökningen, men sedan en överprövning funnit att sjuksköterskan visat sådan oaktsamhet att misstanke om vållande till annans död förelåg beslöts det att förundersökningen skulle tas upp igen. Chefsåklagaren beslöt emellertid också att lägga ner förundersökningen. Sjuksköterskans för-summelse vid en sammantagen bedömning av alla omständigheter i målet ansågs inte vara så klandervärd att straffrättsligt ansvar för vållande till annans död kunde läggas henne till last.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till ansvarsnämnden att hon uppenbarligen i den stressade situationen och under de dåliga ljusförhållanden som rådde läst fel på flaskan innan hon började iordningställa medicinerna.

Hon hade ingen anledning att tro att kaliumklorid förvarades hos mannen, än mindre att det förvarades i en kartong märkt »natriumklorid«.

Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan inte kontrollerat vilket medel hon drog upp i injektionssprutorna och trots att mannen sa att det kändes konstigt kontrollerade hon inte innehållet i sprutan. Hon får därför en varning.
Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2022/98:b2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida