Mer patienttid med datoriserade vårdplaner

På kirurg- och urologkliniken vid Danderyds sjukhus använder vi datoriserade standardvårdplaner för flera patientgrupper. Det sparar tid och säkrar kvaliteten i arbetet.

7 februari 2005

Innan standardvårdplanerna fanns skrev vi först ett »postopstatus« och sedan flera omvårdnadsanteckningar varje vårddygn. Nu fyller alla sjuksköterskor i standardvårdplanen i stället. Det sparar en massa tid och tankekraft, då vi inte längre behöver fundera på vad vi ska skriva och hur vi ska formulera oss.

Allt började med ett projektarbete 2002, som handlade om att minska dubbeldokumentationen på kirurgkliniken. När vi i projektgruppen granskade journaler insåg vi hur omfattande sjuksköterskan dokumenterar och hur mycket tid det tar från vården. Då väcktes tanken på att skapa standardiserade vårdplaner.

Standardvårdplanen medverkar till att sjuksköterskan dokumenterar omvårdnaden och inte för en medicinsk journal. Kvaliteten säkras, då allt som ska göras med patienten redan står. Standardvårdplanerna medverkar också till att alla vårdar patienten på samma sätt. Och när sjuksköterskan inte behöver fundera på formuleringar minskar den tid hon måste ägna åt att dokumentera.

Så här gör vi: Sjuksköterskan på vårdavdelningen skriver alltid ett ankomstsamtal när patienten läggs in. Standardvårdplanen börjar användas när patienten har kommit upp till vårdavdelningen från uppvakningsavdelningen. Våra standardvårdplaner är färdiga omvårdnadsjournaler som ersätter all postoperativ dokumentation. Sjuksköterskan skriver endast datum och signatur, såvida patientens sjukdomsförlopp inte avviker från det normala. Enda undantaget är när patienten ska vidare till en annan avdelning, vårdinrättning eller sjukvård i hemmet. Då bör en omvårdnadsepikris skrivas, eftersom den vårdgivande mottagaren kanske inte är bekant med standardvårdplanen och därför inte kan tolka den.

För varje standardvårdplan finns ett huvudmål angivet. Sedan står omvårdnadsdiagnoserna med delmål under respektive sökord. Nästa steg är omvårdnadsåtgärder och därefter kommer omvårdnadsresultat.

Om patienten följer det förväntade förloppet signerar sjuksköterskan resultatet genom att skriva datum och sin personliga signatur. Om patientens tillstånd däremot avviker från det förväntade förloppet, skriver sjuksköterskan en kort anteckning på »avvikelser« som är kopplat till respektive sökord. På detta sätt ger standardvårdplanen ett individuellt utrymme.

Vi inledde arbetet med att göra en litteraturstudie och studiebesök. Inspirerade av det satte vi i gång. Till att börja med valde vi enkla diagnoser med korta vårdtider. Mellan 50 och 70 journaler granskades för varje diagnos, för att se hur vi dokumenterar och vilka sökord vi använder. Tre olika standardvårdplaner utarbetades sedan för dessa diagnoser. Vi testade dem och efter två månader granskades alla journaler. Därefter skedde en omarbetning och ytterligare standardvårdplaner började tas fram.

I dagsläget finns sju standardvårdplaner. Vissa används för flera diagnoser. Som exempel kan nämnas patienter som genomgår bröstoperation, laparoskopisk galloperation samt operation av prostata och urinblåsa. Fler utformas hela tiden, samtidigt som vi granskar, reviderar och förbättrar de vi har. De används både i den öppna och den slutna vården, och både för akuta och planerade operationer.

Med hjälp av standardvårdplanerna säkras kvaliteten i omvårdnaden, då alla vårdar patienten på samma sätt. Det minskar dubbeldokumentationen och tar inte lika lång tid. Dokumentationen blir bättre då endast det som är nödvändigt för patientens vård och säkerhet antecknas. På vårdavdelningarna har vi läsande rapport, vilket betyder att vi läser patientens journalanteckningar inför ett arbetspass, i stället för den traditionellt muntliga rapporteringen. Där underlättar standardvårdplanerna med sin tydliga och överskådliga dokumentation.

Vi tror att en stor anledning till att vi har lyckats så bra är att alla vi som jobbar med projektet är sjuksköterskor som arbetar i vården. Under projektets gång har vi lagt stor vikt vid att ge kontinuerlig information till våra kolleger, både muntligt och skriftligt. Det har varit ett roligt arbete då
de också har gett oss mycket positiv feedback.

I början av projektet arbetade vi tre sjuksköterskor tillsammans för att utveckla de första standardvårdplanerna. Sjuksköterskor som arbetar med olika patientgrupper är nu med i framtagandet av standardvårdplanen för sin respektive patientgrupp. Till exempel har två sjuksköterskor som arbetar på en vårdavdelning för urologipatienter varit med och utvecklat standardvårdplaner för just dem. Den polikliniska standardvårdplanen har utvecklats av två sjuksköterskor som arbetar på mottagningarna. Ulrika Westling, som är projektledare, har varit med i alla grupper för att vårdplanerna ska se likadana ut och innehålla samma formuleringar.

På kliniken finns en dokumentationsgrupp bestående av en till två sjuksköterskor från varje mottagning/avdelning. De är dokumentationsansvariga på sina respektive enheter.

Arbetet går nu vidare och vi är väldigt glada över att vi ska få hålla föredrag om framtagandet och införandet av standardvårdplanerna både på Vårdstämman 2005 och på Acendios kongress i Slovenien.

Så här ser det ut i datorn:
Sökord: Aktivitet

OMVÅRDNADSDIAGNOS:
Risk för immobilisering r/t operation.
Delmål: Full rörlighet

OMVÅRDNADSÅTGÄRD:
Hjälp till mobilisering

OMVÅRDNADSRESULTAT:
Har varit uppe     datum och signatur
Avvikelser          datum och signatur

…och så här går det till:
När vi vårdar en patient som ska operera sitt bröst, har vi som vanligt ett ankomstsamtal med patienten och skriver in det i datorn. När patienten sedan kommer tillbaka från operation lägger vi upp en standardvårdplan och börjar fylla i den. Där finns sökorden andning/cirkulation, nutrition, hud/vävnad, smärta, aktivitet och samordning.

När patienten har varit uppe utan problem första gången efter operationen signerar sjuksköterskan omvårdnadsresultatet genom att klicka på »har varit uppe«. Då kommer en datum- och signeringsruta upp.
Om patienten av någon anledning har svårt att komma upp efter operationen gör sjuksköterskan en anteckning under avvikelser genom att klicka där och först fylla i datum och signatur. En ruta för fri text kommer upp, där hon gör anteckningen. Avvikelser kan tas upp flera gånger under varje sökord. När patienten har uppfyllt målet aktivitet signerar sjuksköterskan »har varit uppe«. 

Datoriserad  journal underlättar
Eftersom vi redan hade datoriserade journaler i systemet Melior var det självklart för oss att standardvårdplanerna måste utvecklas i en datormiljö för att kunna fungera i det dagliga arbetet. Därför har standardvårdplanerna anpassats efter Meliors begränsningar, men vi har också kunnat dra nytta av systemets fördelar. Vi har använt oss av de möjligheter som finns med till exempel rullgardinsmenyer.

Fördelarna med en datoriserad patientjournal är många, man behöver inte »leta« efter journalen utan den finns till hands när man är vid en dator. Då vi har gemensam journal för alla personalkategorier ser man tydligare vad som redan är dokumenterat eftersom allt finns samlat. Tidigare skrevs samma saker flera gånger i den löpande journaltexten.

Lästips
Ehnfors M med flera. Vips-boken.
Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet 1998 (FoU nr 48).

Forsberg A med flera. Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur 2003.

TEXT Ulrika Westling och Helen Isberg

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida