Mer tid för omvårdnad när patienten får skriva in sig själv

När tvång byts mot tillit mår patienten bättre och sjuksköterskan Susanne Marklund får ägna sig åt omvårdnad. På avdelning 51 kan personer med emotionell instabilitet och självskade­beteende styra sin inläggning själva.

Avdelningen ligger på andra våningen i en äldre byggnad på S:t Görans sjukhusområde och tillhör Norra Stockholms psykiatri. Bakom en av de stängda dörrarna i den långa korridoren finns ett alldeles särskilt rum. För utomstående som kikar in kan det vara svårt att upptäcka vad det är som är så speciellt, men de som vet, de vet. Innanför de här fyra väggarna finns tillit.

Sedan 2015 används rummet av patienter med så kallad självvald inläggning, SI. Modellen bygger på ett trepartsavtal, ett kontrakt, mellan patienten och sjukskö-
terskor från öppen- och heldygnsvården. Arbetet leds av sjuksköterskor och är förankrat i hela teamet.

I kontraktet står det att patienten kan ringa till avdelningen när som helst på dygnet — utan att behöva passera vare sig akuten, läkaren eller 1177 — för att bli inlagd. Kontraktet innehåller en individuell plan för in- och utskrivning, tydliga mål för vården och aktuell läkemedelslista.

På samma plan som patienten

Erbjudandet om att få självvald inläggning riktar sig till patienter med emotionell insta­bilitet.

— Det här är en grupp som kan ha erfarenhet av att behöva överdriva sina symtom för att bli tagna på allvar, som att ställa sig vid en bro eller ta en överdos. Det behöver de aldrig hos oss, säger Camilla Gammel, specialistsjuksköterska och enhetschef på avdelningen.

Hon var den första sjuksköterskan som skrev ett kontrakt med en patient i öppenvården för sju år sedan. Mötet gjorde stort intryck på henne.

— Vi inom slutenvården möter aldrig annars patienten när hen mår bra och jag kände direkt att det här var något annat. Vi var precis på samma plan och det maktförhållande som kan uppstå i vården fanns inte. Nu var det patienten som formulerade sina behov och när det kunde bli aktuellt med inläggning, säger Camilla Gamme­l.

Många av patienterna har en välfungerande vardag, men besitter en skörhet som gör att de kan ha svårare att hantera till exempel stress eller separationer. Sömnsvårigheter och till­tagande isolering är vanliga orsaker till självvald inläggning. Ofta kan en timeout på två till tre dagar på avdelningen vara tillräckligt för att få den viktiga strukturen tillbaka.

— Här finns en trygg plats där de kan få återhämtning. Ofta räcker det med att de vet att vi finns i närheten för att de ska kunna somna gott, säger Susanne Marklund, även hon specialistsjuksköterska med särskilt ansvar för självvald inläggning.

”Vi har märkt att ju mer vi låter saker vara framme, desto mindre självskador ser vi på avdelningen.”

Camilla Gammel, enhetschef

På avdelningen finns en tillåtande struktur och man undviker att ta ifrån patienterna deras tillhörigheter som till exempel laddsladdar, skärp och skosnören. Det finns ju ändå ute i verkligheten när patienter är utanför avdelningen, resonerar personalen.

— Det är något vi har utvecklat över tid, ändå är det otroligt sällan någon skadar sig själv. Vi har märkt att ju mer vi låter saker vara framme, desto mindre självskador ser vi på avdelningen, berättar Camilla Gammel.

Om det är något som inte fungerar under inläggningen tas det upp i trepartssamtalen mellan patienten och sjuksköterskorna. Några få gånger har det hänt att SI fått pausas eller av­slutas, till exempel vid missbruk.

Delar tankar på självmord

Susanne Marklund upplever att patienterna delar sina tankar på självmord och på att skada sig själva på ett helt annat sätt när de får mer ansvar. Att de kan sätta ord på tankarna utan att överdriva eller känna skam eftersom de vet att det är nödvändigt för att vården ska fungera.

— De vet att vi finns här för dem och kan hjälpa till under en kris, men det är de själva som säger vad de behöver. Vi kan bland annat erbjuda stödsamtal, aktiviteter och hjälp att strukturera upp dagarna och veckorna. Eller dela ut en ishandske — det tycker en del känns skönt att lägga på kroppen i stället för att skada sig själva när ångesten kommer, säger hon.

Modellen med självvald inläggning kommer ursprungligen från Holland. I Sverige har den tidigare använts för personer med psykossjukdom. Camilla Gammel beskriver det som en mindre revolution inom psykiatrin där patientens autonomi kan vara väldigt begränsad. Det ökade egenansvaret hos patienten har vänt på perspektiven och gett sjuksköterskorna en ny roll. I stället för en katt och råtta-lek där sjuksköterskorna sätter gränser kan de ägna sig åt omvårdnad. Och när fokus inte ligger på mediciner kan sjuksköterskorna fungera som stöd när det kommer till att hitta mer hållbara lösningar för tillfrisknandet.

— Det är sällan läkemedlet som hjälper i längden, det är en quick fix. Patienterna måste jobba med sig själva och det kan vi hjälpa till med. Det handlar om att hitta sina tidiga tecken på när man mår dåligt så att man kan hantera situationen innan den blir riktigt allvarlig, säger Camilla Gammel.

Minskad ångest och depression

När SI infördes drog Norra Stockholms psykiatri tillsammans med Centrum för psykiatriforskning igång flera studier om interventionen. Specialistsjuksköterskan Joachim Eckerström, som då var anställd som vårdutvecklare på avdelningen, kom inom ramen för sin doktorsavhandling att studera patienters och sjuksköterskors upplevelser av självvald inläggning och om psykiatriska symtom och vårdkonsumtion ändrades. Patienterna fick bland annat fylla i skattningsformulär vid in- och utskrivningen.

— Självskattningsformulären visade bland annat att symtom av ångest och depression minskade signifikant samtidigt som hälsorelaterad livskvalitet ökade vid utskrivning. 95 procent av patienterna beskrev inläggningen som konstruktiv, och även bemötandet från personalen skattades högt, nio på en tiogradig skala, säger Joachim Eckerström.

Han har även intervjuat sjuksköterskorna i projektet som å sin sida uppgav att arbetet kändes mer konstruktivt och meningsfullt. Dessutom rapporterade de en lägre grad av arbetsrelaterad stress.

— Patienten blir en medarbetare i teamet. Det är precis så här vi ska jobba, säger Joachim Eckerström.

Sista delen i hans avhandlingsarbete handlar om att undersöka vårdkonsumtion och de hälsoekonomiska effekterna — blir det någon förändring om patienten kan söka hjälp tidigare i processen? Med hjälp av registerdata jämförs de med andra patienter med emotionell instabilitet som inte har tillgång till SI. Resultatet väntas bli klart under våren.

Metoden allt vanligare

I dag har 18 av 21 regioner infört självvald inläggning i någon form. Avdelning 51 har varit en föregångare för flera av dem och studiebesöken har varit många under åren. Camilla Gammel tror att en viktig framgångsfaktor kan vara den låga personalomsättningen och höga andelen specialistsjuksköterskor. Kontinuitet är viktigt, men det behöver inte betyda att samma person vårdar samma patient hela tiden. Eftersom patienterna ofta har svårt med separationer undviker de att ha kontaktperson. Alla beslut kring patienten ska vara förankrade i hela personalgruppen, annars kan det bli farligt för patienten.

— Om det blir otydligt eller otryggt för patienten signalerar vi en osäkerhet, vilket inte är bra. Det är viktigt att vi stärker patientens förmåga och tillit, säger Camilla Gammel.