Missbedömde benbesvär

Kvinnan drabbades av artär emboli men sjuksköterskan väntade för länge med sina åtgärder.

En förmiddag upptäckte ett av äldreboendets vårdbiträden att en 86-årig kvinnas högra fot och underben var kalla och blåmarmorerade. Hon kallade på sjuksköterskan som masserade foten och konstaterade att fotleden smärtade.

Nästa morgon rapporterade det vårdbiträde som hade arbetat på natten liknande iakttagelser. Sjuksköterskan undersökte återigen kvinnans ben men lät det vara med det och gjorde inga noteringar i kvinnans journal.

Efter lunch upptäckte sjuksköterskan att blåmarmoreringen hade spritt sig. Hon beställde då ambulans och kvinnan fördes till sjukhus. Hon hade drabbats av artär emboli och opererades två dagar senare men benet kunde inte räddas.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden för att hon inte vidtog åtgärder tidigare och varken rapporterade vidare till sjuksköterskan som arbetade kväll i det mobila teamet, till hemmets kvällspersonal, eller till läkare. Hon anmäldes också för att hon inte dokumenterade sina observationer.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att kvinnans ben inte blev värre under lördagen och att rapportering skedde till kvällspersonalen som är van vid att kontakta mobila teamet. Nattpersonalen fick rapport om kvinnan av kvällspersonalen och gjorde extra kontroller under natten. Att själv rapportera till sjuksköterskan i mobila teamet ingick inte i sjuksköterskans sätt att arbeta.

Ansvarsnämnden anser att sjuksköterskan borde ha kontaktat läkare redan på lördag förmiddag och finner det anmärkningsvärt att hon inte ens tog någon kontakt då symtomen var kvar på söndagen. För det och knapphändig journalföring får sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2005/0969:a1).