Morfin tog slut för döende

Den 67-årige mannen led av prostatacancer och skelettmetastaser. Han var inskriven vid sjukhusets hemsjukvård, men hans fru kände brist på trygghet i vården. Bland annat tog det smärtstillande medlet slut.

10 juni 2002

Mannen fick kontinuerligt morfinpreparatet Hydromorfon via en smärtpump. Vid behov kunde han ge sig själv extra doser av läkemedlet. Den uppmätta dosen räckte inte alltid för den tid som var beräknad. Han fick smärtpumpen utbytt till en annan typ där doseringen sker per timma i stället för per dygn.

Vid bytet missade ordinerande läkare att dividera den tidigare kalkylerade dosen med 24. Mannen fick därför avsevärt högre dos Hydromorfon än beräknat under åtta till nio timmar.

Ärendet anmäldes enligt lex Maria till Socialstyrelsen. Styrelsen ansåg att den felaktiga ordinationen var ett allvarligt misstag men ansåg i övrigt inte att ytterligare åtgärder var nödvändiga.

Mannens hustru anmälde personalen inom hemsjukvården för felaktig vård till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Sex av de anmälda är sjuksköterskor.

Enligt hustrun upplevde både patienten och anhöriga brist på trygghet i vården. Vid ett av de tillfällen då morfinet tog slut fanns inget Hyrdomorfon hemma hos patienten när sjuksköterskan kom dit. Det tog ett par timmar innan patienten fick sitt smärtstillande medel.

Samma dygn som patienten avled skulle ett Dormicumdropp kopplas på kvällen. Men den tjänstgörande sjuksköterskan hade med sig en trasig droppräknare. Efter ett par timmar kom hon tillbaka med en ny. Den förde sådant oväsen att även den fick bytas.

Droppet hade ingen effekt. Hustrun bad sjuksköterskan att i stället ge Stesolid. Enligt hustrun fick hon till svar att Stesolid har så kortvarig effekt.

Först en halvtimme innan maken avled sattes droppet ut och mannen fick Stesolid. Han blev då lugnare, enligt hustrun.

I sitt yttrande till nämnden påpekar de sex sjuksköterskorna vikten av att patienten och/eller de anhöriga hör av sig till personalen när de märker att innehållet i smärtpumpen börjar ta slut. Så hade inte skett vid två av de tre gånger då detta hänt, trots att såväl patienten som dennes hustru hade informerats om detta.

Personalen upplevde att den under patientens sista vecka gjorde allt vad den kunde för att skapa trygghet för patienten och de anhöriga.

I sin bedömning av ärendet skriver Ansvarsnämnden att den inte kan pröva frågor om bemötande av anhöriga annat än om det varit av betydelse för patientsäkerheten.

Nämnden delar Socialstyrelsens bedömning att den felaktiga doseringen var ett allvarligt misstag men nöjer sig med den kritik som redan har framförts av Socialstyrelsen.

I övrigt ger Ansvarsnämndens utredning inte stöd för att någon enskild åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2968/00:b6).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida