Näringsdryck bra inför tarmoperation
Kolhydrattillskott i form av näringsdryck inför kolonkirurgi har visat sig ge positiva effekter på återhämtningen efter en operation. Tarmfunktionen kommer i gång fortare, vårdtiden förkortas och patienterna uttrycker ett ökat välbefinnande. Det framkom i en studie som sjuksköterskorna Lena Sahlin Österlund, Ingrid Lindqvist, Gunhild Dahlberg och Inger Forsman har gjort.
Större kirurgiska ingrepp innebär stora påfrestningar för individen. Vid alla typer av kroppsskada sker snabba förändringar av ämnesomsättningen. Detta innebär en negativ belastning för kroppen samtidigt som frisättningen av bland annat stresshormoner ökar (Frayn). Patienter med allvarliga symtom från mag-tarmkanalen har oftast långt före operationstillfället svårigheter med en fullvärdig nutrition, vilket bidrar till ett ytterligare försämrat allmäntillstånd inför operationen. Dessutom förbereds patienter som ska genomgå kolonkirurgi traditionsenligt med dietföreskrifter, laxering och fasta.
Under 1990-talet har problemet aktualiserats allt mer. Värdet av näringstillförsel före en planerad operation har diskuterats i litteraturen (se faktaruta). Eftersom vi arbetar med denna patientgrupp bestämde vi oss för att ta reda på om kolhydratuppladdning med näringsdryck en vecka före kolonkirurgi har någon positiv effekt på patienternas postoperativa tillfrisknande.
Studien kom att omfatta totalt 55 patienter i två grupper: en interventionsgrupp med 30 personer och en kontrollgrupp med 25 personer. Patienterna var i åldrarna 20 till 80 år med diagnos kolontumör eller divertikulit och under perioden april 1999?maj 2001 genomgick de planerad kolonkirurgi såsom hemikolektomi, sigmoideumresektion och anteriorresektion. Patienter med diabetes, Crohns sjukdom, ulcerös kolit och stomier uteslöts ur studien. I interventionsgruppen ingick 21 kvinnor och 9 män, medan kontrollgruppen bestod av 15 kvinnor och 10 män. Medelåldern var drygt 61 år i båda grupperna med en variation från 43 till 80 år. Fördelningen av diagnoser var densamma i båda grupperna.
I interventionsgruppen fick samtliga patienter före operationen ett kolhydrattillskott i form av 200 milliliter av en näringsdryck som gav 125 kilokalorier per 100 milliliter. Tillskottet gavs morgon och kväll under sju dagar före planerad operation. I övrigt förbereddes patienterna enligt vedertagen praxis. En del patienter lades in dagen före operationen av olika skäl, såsom nedsatt allmäntillstånd, hög ålder och lång restid. Andra kom direkt från hemmet på operationsdagens morgon.
Kontrollgruppen bestod av patienter med samma diagnoser som interventionsgruppen, som året före genomgått en kolonoperation. Operationsförberedelserna var desamma som i interventionsgruppen, med undantag för kolhydrattillskottet.
Patienterna som ingick i interventionsgruppen tillfrågades muntligt och fick skriftlig information. Informationen gavs av sjuksköterskan i samband med besök på kirurgmottagningen då patienten också sattes upp på väntelista för operation. Om patienterna önskade ytterligare information kunde de vända sig till kontaktsjuksköterskan på mottagningen. Vid mottagningsbesöket fick de flesta patienterna med sig näringsdrycken hem, medan andra valde att hämta den på vårdavdelningen. Näringsdrycken var kostnadsfri. De patienter som samtyckte ingick i studien och endast en avböjde att delta.
Tillstånd att granska kontrollgruppens journaler gavs av verksamhetschefen.
Tidpunkt för postoperativ gasavgång, postoperativ faecesavgång samt vårdtidens längd studerades. Önskvärt hade varit att mäta serumalbuminvärdet, då det har betydelse för bland annat sårläkningen. Det var inte genomförbart då värdet saknades i många av kontrollgruppens journaler.
När litteraturgenomgång gjordes i samband med planeringen av studien visade det sig att endast ett fåtal tidigare studier fanns, där patienterna givits kolhydrater peroralt (Ljungqvist, Mc Carter, Nygren) och att det fanns endast en studie där patienten fått näringsdryck upp till en vecka före sin operation (Mc Carter). Inga studier hittades där tidpunkt för gas och faecesavgång studerats. Eftersom det är viktigt för patientens välbefinnande att tarmen fungerar, var valet av dessa kriterier betydelsefullt ur ett omvårdnadsperspektiv. Tidpunkten för när tarmen kommer i gång är även avgörande för vårdtidens längd.
Inga negativa komplikationer på tarmfunktionen kunde i vår studie påvisas med att ge patienten ett kolhydrattillskott. Patienterna i interventionsgruppen hade tidigare gas- och faecesavgång än kontrollgruppen. Hälften av samtliga patienter i interventionsgruppen hade gasavgång inom tre dagar efter operation jämfört med 40 procent i kontrollgruppen. Medelantalet dagar från operation till gasavgång var 3,5 i interventionsgruppen jämfört med 4,0 i kontrollgruppen.
Tidpunkten för den första avföringen efter operation var i medeltal 5,0 dagar i interventionsgruppen jämfört med 5,3 dagar i kontrollgruppen. I interventionsgruppen hade 70 procent avföring inom de fem första dagarna efter operation jämfört med 56 procent i kontrollgruppen.
I interventionsgruppen gick 50 procent av patienterna hem inom sju dagar jämfört med 32 procent i kontrollgruppen. Antalet vårddagar varierade mellan 3 och 16 dagar i de båda grupperna, median 7,5 i interventionsgruppen (5 till 13 dagar) och median 8,0 (3 till 16 dagar) i kontrollgruppen. Generellt kan sägas att vårdtiderna blir allt kortare för varje år, vilket kan förklara skillnaden.
Den patient i interventionsgruppen som låg inne längst (13 dagar) hade en förlängd vårdtid på grund av att hustrun avled under den tid som han var inlagd. Om särskilda icke medicinska skäl förekom i kontrollgruppen som påverkade vårdtidens längd har inte kunnat studeras.
Anestesiföreskrifterna har ändrats sedan studien startade. Patienterna behöver inte längre fasta från midnatt, utan tillåts dricka fram till tre timmar före anestesi. Nu skulle det alltså vara möjligt att låta patienten inta den sista drycken så sent som på operationsdagens morgon, vilket kanske ytterligare skulle kunna förbättra patientens allmänstatus.
Många patienter i studien har upplevt det positivt att dricka näringsdrycken. De har uttryckt ett välbefinnande och att de känt sig i gott skick inför operationen. Välbefinnande är svårt att mäta, då det är en subjektiv upplevelse. Men vår uppfattning är ändå, utifrån vår kliniska erfarenhet, att patienternas välbefinnande har ökat genom kolhydrattillskottet. Välbefinnandet har inte studerats närmare på grund av att det var svårt att göra en jämförelse med historiska data. Några av de patienter som har återkommit för andra operationer har önskat näringsdryck även då.
Nutritionsfrågor är en viktig del i vården. Vi tycker att de bör uppmärksammas ytterligare genom att upprätta så kallade näringsråd som arbetar för att lyfta fram nutritionsproblem. Även tidigare rutiner inför operationer bör ses över, då anestesins föreskrifter har ändrats markant den senaste tiden. En kommande studie skulle kunna innefatta större patientgrupper och att näringsdrycken även intas på operationsdagens morgon. Man skulle också kunna undersöka om och i vilken grad serumalbuminet påverkas av ett extra kolhydrattillskott, eftersom hypoalbuminemi har visat sig kunna orsaka långsammare sårläkning. I en randomiserad, kontrollerad studie skulle patientens allmäntillstånd och välbefinnande kunna följas en längre tid.
Referenser:
Frayn K N. Hormonal control of metabolism in trauma and sepsis. Clinical Endocrinology 1986; 24:577?599
Hausel J, Nygren J, Almström C med flera. Preoperative oral carbohydrates improve well being after elective colorectal surgery. Clinical Nutrition 1999; 18 (1):80
Ljungqvist O, Nygren J, Hausel J med flera. Preoperative nutrition therapy ? novel developments. Scandinavian Journal of Nutrition 2000; 44:3?7
Mac Fie J, Woodcock N P, Palmer M D med flera. Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: A prospective and randomised clinical trial. Nutrition 2000; 16:723?28
Mc Carter M D, Gentelini O D, Gomez M E med flera. Preoperative oral supplement with immunonutrients in cancer patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1998; 22(4):206?211
Nygren J, Thorell A, Lagerkranser M med flera. Safety and patient well-being after preoperative oral intake of carbohydrate rich beverage. Clinical Nutrition 1996; 1:28
(För fullständig referenslista, kontakta Lena Sahlin-
Österlund. E-post: lena.sahlin-osterlund@lg.se)