Noterade inte patologisk ctg-kurva
Ansvarsnämnden anser att barnmorskan borde ha kontaktat läkare fyra och en halv timme tidigare än hon gjorde.
Den 40-åriga kvinnan kom till sjukhuset med värkar på efternatten i vecka 41+2. Kvinnan var trött, hade smärtsamma, ineffektiva värkar, livmodertappen var bibehållen och livmodermunnen sluten. ctg-kurvan bedömdes som normal.
Hon behandlades med Alvedon och Morfin i tablettform och en injektion Bricanyl för att få vila.
På förmiddagen tilltog värkarbetet, livmodertappen var utplånad, modermunnen öppen tre centimeter och ctg-mönstret bedömdes fortfarande som normalt.
Sedan gick hela eftermiddagen utan aktivt förlossningsarbete. Klockan sju gjordes en hinnsprängning som visade missfärgat fostervatten och en skalpelektrod kopplades.
Två timmar senare ville kvinnan ha smärtlindring. Modermunnen var öppen 4-5 cm, en ryggbedövning las, och senare ett värkstimulerande dropp i enlighet med gällande pm.
Halv två på natten såg barnmorskan att ctg-registreringen visade dålig variabilitet och läkaren som tillkallades beslutade att ett skalpprov skulle tas men då hade basalfrekvensen sjunkit ännu mer. Mellanjouren kontaktades och man förberedde en sugklocka.
Efter tre minuter föddes ett livlöst barn som efter någon minut togs om hand av barnläkare. När barnet trots intensiva återupplivningsförsök inte visade några livstecken avbröts insatserna efter 40 minuter.
Efter utredning anmälde Socialstyrelsen barnmorskan till Ansvarsnämnden för att hon inte kontaktade läkare trots en gravt patologisk ctg-kurva. Enligt enhetens riktlinjer ska ansvarig läkare kontaktas vid patologisk eller misstänkt patologisk kurva. Socialstyrelsen ansåg att ctg-registreringen var gravt patologisk i mer än en timme innan jourhavande läkare tillkallades och utesluter inte att barnmorskans felbedömning har påverkat den tragiska utgången.
Barnmorskan skrev i ett yttrande till Socialstyrelsens utredning att hon borde ha sett att kurvan var patologisk men yttrade sig aldrig över anmälan till hsan. Ansvarsnämnden skrev i sin bedömning att läkare borde ha informerats redan vid hinnsprängningen då fostervattnet var mekoniumfärgat och ctg-övervakningen visade komplicerade variabla decelerationer.
Från kvart över tolv var ctg:n patologisk och läkare borde ha tillkallats. En kvart senare saknades korttidsvariabilitet. Ändå kallade barnmorskan inte på läkare förrän drygt en timme senare och då var ctg terminalt, skriver nämnden och ger henne en varning.
Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 473/05:b2).