Rättegång

Nu ställs sjuksköterskorna inför rätta för blodmissen

Nu ställs sjuksköterskorna inför rätta för blodmissen
Patientens identitet kontrollerades inte ordentligt på grund av trasig utrustning. Foto: Getty Images.

Patienten fick blod i fel blodgrupp och avled. Under torsdagen hålls rättegången mot de båda sjuksköterskorna som förväxlade blodpåsarna. Brottsrubriceringen är vållande till annans död. Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) beslutade i januari att inte vidta några åtgärder i fallet.

I juli 2021 sökte en patient vård vid Norrtälje sjukhus på grund av en blödning som uppstått i sviterna efter en operation, som skett på ett annat sjukhus. En ny operation gjordes för att stoppa blodflödet och patienten fick akutblod under ingreppet. På uppvaket skulle ytterligare blodtransfusion ske, men vid det tillfället förväxlades två blodpåsar som förvarades i en kyl på operationsavdelningen, och patienten fick blod i fel blodgrupp. Det ledde till en kraftig reaktion och patienten transporterades till ytterligare ett sjukhus, där patienten avled tre dagar senare, något Vårdfokus rapporterat om.

Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt Lex Maria. I januari i år beslutade Ivo att inte vidta ytterligare åtgärder mot sjuksköterskorna. Ivo anser att vårdbolaget Tiohundra, som driver Norrtälje sjukhus, har gjort en grundlig intern utredning med ”rimliga och adekvata” slutsatser. Vårdgivaren har också upprättat en handlingsplan som ska säkerställa att något liknande inte inträffar igen, enligt beslutet.

Vårdfokus har tagit del av åtgärderna, som bland annat innebär reviderade rutiner kring överrapportering mellan sjuksköterskor, märkning och kontroller av personuppgifter och beställt blod samt förvaring av akutblod.

Men det gjordes även en polisanmälan och idag åtalas alltså de båda sjuksköterskorna för vållande till annans död. Sjuksköterskorna har enligt stämningsansökan orsakat patientens död på grund av oaktsamhet, då de inte följt gällande regler och rutiner i samband med blodtransfusion.

Förnekar brott

Oaktsamheten gäller att blodet inte kontrollerades mot patientens identitet, varken när det hämtades i kylen eller inför själva transfusionen. Anledningen, som sjuksköterskorna angett i förhör, är att den skanner som används för ändamålet var trasig och på grund av den pressade arbetsmiljön hann de inte hämta en annan maskin. Blodpåsarna skannades därför i efterhand och det var då misstaget upptäcktes. Numera har arbetsgivaren förtydligat riktlinjerna om att blodpåsar alltid ska skannas före en transfusion och att en trasig blodskanningsmodul ska avvikelserapporteras och ersättas ”utan dröjsmål”.

Försvarsadvokaterna Kristian Eidefeldt och Herman Johnell företräder de båda sjuksköterskorna vid dagens rättegång. Sedan tidigare står det klart att de åtalade förnekar brott.

– Men grunden till det kan jag inte kommentera, eftersom jag inte vill föregripa förhandlingen, säger Kristian Eidefeldt till Vårdfokus.

Ingen av försvarsadvokaterna vill heller kommentera hur deras klienter mår, eftersom det är ett känsligt fall.

– Men det är klart att min klient påverkats av att bli ifrågasatt i sin tjänsteutövning och sin yrkesroll, säger Herman Johnell.

Kritisk till åtalet

Det är ovanligt att misstag i vården blir rättsfall, eftersom det svenska systemet bygger på att Ivo, som är tillsynsmyndighet, granskar fel och försummelser och kan rikta kritik mot vårdgivare och legitimerad personal. När man både åtalas och anmäls till Ivo riskerar man att bestraffas i två system, konstaterar Jeanette Lindgren Dahlin, förbundsjurist på Vårdförbundet:

Förbundsjurist Jeanette Lindgren Dahlin. Foto: Maria Ejd.

– Man ska som legitimerad personal, i det aktuella fallet som sjuksköterska, inte behöva riskera sin legitimation och bli åtalad på grund av misstag som har sin grund i den stress som orsakas av underbemanning. Sjuksköterskornas misstag hade enligt uppgift inte fått den tragiska utgång det fick om den skanner som blodet skulle kontrollerats i hade fungerat. Underbemanning och stress i kombination med trasig utrustning gör sjuksköterskornas arbetssituation ytterst utsatt, säger hon.

Jeanette Lindgren Dahlin menar att det ur ett patientsäkerhetsperspektiv är negativt att pröva ärenden av denna art straffrättsligt, eftersom det riskerar att tysta personal.

– Det kan hämma ett öppet systematiskt patientsäkerhetsarbete där man utreder varför något har inträffat och vidtar åtgärder för att förhindra en upprepning. Om man riskerar åtal kan det leda till att man inte berättar när fel och misstag har skett.

Vårdfokus / Nyhetsbrev

Nyheterna, reportagen, forskningen och frågorna för dig i vården. Gratis varje vecka direkt i din inkorg.
Jag godkänner att Vårdfokus sparar mina uppgifter
Skickar formuläret...
Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida