Oklar gräns för vad som är tillåtet – Vad är ”vetenskap och beprövad erfarenhet”?

Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Kruxet är att ingen vet vad det är. Meningarna är också delade när det gäller sjuksköterskor och alternativmedicin. Klart är dock att sjuksköterskor som vill syssla med sådant inte ska öppna praktik i södra Sverige.

Det är Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter som initierar indragningarna av legitimationer genom att anmäla, yrka och motivera för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) varför en legitimation ska dras (Bara Socialstyrelsen och den enskilde själv har rätt att begära återkallelse av legitimation).

Det gångna året har tre yrkanden om indragen legitimation för alternativmedicinsk verksamhet avgjorts i HSAN. Alla är anmälda av Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Malmö. Enheten har en handläggare som är specialintresserad av de här frågorna. Han utreder just nu ytterligare nio fall som ska anmälas till HSAN, några för disciplinpåföljd och några för indragen legitimation. Fem av ärendena rör sjuksköterskor.

Det är bara Malmöenheten som aktivt söker upp alternativ-medicinska utövare bland den personal man har tillsyn över. Ingen av de andra tillsynsenheterna har något ärende på gång eller några aktiviteter planerade.

Örebroenheten gjorde förra året en kartläggning av alla privatpraktiserande sjuksköterskor och barnmorskor i regionen. I sammanställningen skrev man att fyra av dem ägnade sig åt tveksamma områden som inte baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, till exempel mineralanalyser och mineralterapier, och att dessa verksamheter kommer att följas upp särskilt.

Tillfrågade om vad det innebär och när uppföljningen ska ske uppger man att bara de verksamheter som tillsynsenheten haft anmärkningar mot ska följas upp och att det inte kommer att ske inom överskådlig framtid.

Enheten i Göteborg har haft något enstaka fall under utredning. Då har man påpekat vad som gäller för legitimerad personal och enligt kvacksalverilagen.

I Umeå tror man sig möjligen ha haft något ärende för några år sedan, där en alternativutövande sjuksköterska figurerat. I Stockholm erinrar man sig att ett yttrande skrevs till HSAN när en privatperson anmält en sjuksköterska som utövat alternativmedicin.

Problem i skolor
Jönköpingsenheten anser att problemen snarare finns inom förskolor och skolor där det förekommer att anställda prövar behandlingar de inte har utbildning och kompetens för. Det kallas då pedagogiska metoder, fast det rätteligen handlar om behandlingar mot tillstånd som borde bedömas medicinskt och behandlas av utbildad personal.

Ett sådant fall var Petömetoden som behandling och undervisning av barn med Cerebral Pares.

Efter utredning skrev tillsynsenheten att det behövs ”en noggrann bedömning över eventuella risker att barn kan fara illa genom olika inslag i Petöskolan” och krävde att en läkare tog ansvar för verksamhet, rapportering och utvärdering.

En trestegsraket
– Sjuksköterskor får inte ägna sig åt alternativmedicin, säger Gunnar Fahlberg, chef för Socialstyrelsens tillsynsstab.

Han hävdar att den här sortens ärenden normalt hanteras som en trestegsraket. Först försöker den regionala tillsynsenheten tala utövaren till rätta, därefter anmäler de henne till HSAN för disciplinpåföljd, och om hon vid uppföljning någon tid efter det att hon fått sin påföljd av HSAN ännu inte tagit reson, begär tillsynsenheten hos ansvarsnämnden att legitimationen dras.

– Bara om vi stöter på något exceptionellt går vi direkt till HSAN. Annars utgår vi från att sjuksköterskan rättar sig efter vad vi säger, hävdar Gunnar Fahlberg.

Legitimerad personal, personal som biträder legitimerad personal och personal i hälso- och sjukvården måste ägna sig åt vård som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta enligt åliggandelagen som började gälla den 1 oktober 1994.

Vad för alternativmedicinsk verksamhet får då en legitimerad sjuksköterska ägna sig åt utan att riskera sin legitimation?

– Egentligen kan ingen säga vad som är och inte är tillåtet. Den sjuksköterska som är rädd om sin legitimation ska inte syssla med någon alternativ medicin över huvud taget, hävdar byrådirektör Agneta Westman i Örebro.

Flera enheter anser att det inte är så lätt att definiera tillåtet och otillåtet utan att det finns en stor gråzon inom det alternativmedicinska området.

Enheterna i Stockholm och Malmö menar att anmälningar till HSAN är ett sätt att få gränserna definierade. Nämligen genom att nämnden i besluten ger sin syn på saken.

Att det bara är Malmö som har några ärenden om alternativ-medicin förklarar enheten med att de andra nog inte läser tidningarna lika noga – eller också annonserar utövarna inte lika flitigt i de andra regionerna.

En trollformel
Alla tillfrågade, utan undantag, svarar också: ”Legitimerad personal måste ägna sig åt vård som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet.”

Vad är då det?

– ”Vetenskap och beprövad erfarenhet” är en trollformel, egentligen är det ingen som vet vad som menas. Det är lite olyckligt men vi har inga absoluta gränser för vad legitimerade personer får och inte får göra, säger Lars-Åke Jonsson, en av HSANs ordföranden och i kraft av sitt förflutna som expert i Alternativmedicinkommittén också nämndens alternativ-medicinska expert.

– Det krävs nästan att sjuksköterskan överklagar till Regeringsrätten och vi får ett prejudikat – å andra sidan finns det ju så många olika alternativa verksamheter.

Ett relativt begrepp
Han konstaterar att innebörden i ”vetenskap och beprövad erfarenhet” är begränsad i tid och rum. Det som gällde för tio år sen gäller kanske inte idag, och det som är fel här kanske inte är det längre bort i världen.

Akupunktur var ju till exempel förbjudet i svensk sjukvård förr, men är nu insläppt både som smärtlindring och ör en del annat. Lars-Åke Jonsson hävdar att det finns ett visst utrymme att utöva alternativmedicinsk verksamheäven om det är ganska litet.

– Problemet med att genom beslut i HSAN definiera handlings-utrymmet är att antalet anmälningar är så få. Så egentligen tror jag inte det är så många som arbetar alternativt. Fast vi som arbetade med alternativmedicinutredningen märkte ju att intresset är väldigt stort från sjuksköterskor.

Lars-Åke Jonsson hänvisar till en reservation han och två till i nämnden skrev till HSANs beslut 1056/95. Där sägs att behandlingen ska vara ofarlig och initierad av patienten, och att etablerad terapi ska ha visat sig overksam. (Se artikel intill.)

– Vårt yttrande i reservationen visar rätt tydligt var vi tycker att vi befinner oss i dag. Sedan vet man ju att en del läkare går längre än vad som är tillåtet och får hållas.

Nils Réne, handläggare i Malmö konstaterar också att gränsen för det otillåtna förändras över tid. Han påpekar att många är med i den processen. Inte bara Socialstyrelsen och HSAN som bedömer i efterhand, utan också professionerna och utbildarna genom att driva det de tycker ska vara tillåtet.

– Socialstyrelsen agerar inte av allmän illvilja, utan utifrån ett värnande om patienterna så att de inte ska komma till skada.
Sjuksköterskor som vill arbeta alternativt kan väl själva begära att deras legitimation återkallas, föreslår ett par av de handläggare Vårdfacket pratat med på tillsynsenheterna. Det har man rätt till utan att avkrävas något skäl.

Men om de sedan vill börja arbeta traditionellt igen, säg efter tio år?

Ja, då är det bara att ansöka om att bli relegitimerad. Vad sjuksköterskan gjort i mellantiden angår inte oss, hävdar två av enheterna, medan Malmö konstaterar att man visst skulle vara intresserad av vad sjuksköterskan gjort och att det kan ligga henne i fatet.

Omvänd bevisbörda
Socialstyrelsen får alltid yttra sig när en deslegitimerad ansöker till HSAN om att återfå sin legitimation.

Men hittills har man inte haft något relegitimeringsärende som rört alternativmedicinutövare.

– Vad sjuksköterskan gjort under mellantiden måste självklart redovisas. Och när den alternativa verksamheten kommer fram blir det förstås ingen ny legitimation, säger jurist Ulf Jakobsson på Malmöenheten.

– Det blir lite av omvänd bevisbörda för den som vill ha tillbaka legitimationen. Så visst kan det vara vanskligt att själv begära indragning, säger HSAN-ordföranden Lars-Åke Jonsson. 

– Att de som avsagt sig legitimationen för att utöva alternativ verksamhet inte skulle få tillbaka den om de ansökte är ett olyckligt ställningstagande och inte sanktionerat av mig, säger Socialstyrelsens överdirektör Olof Edhag.

Har de begått allvarliga fel är det förstås en annan sak.

– Jag tycker vi ska gå vidare med det här, det känns motigt med denna tuffa attityd som inte är analyserad i botten. Det är ett område värt att utreda. Vi får också hoppas att den lagstiftande församlingen bestämmer sig snart.