Ord står mot ord – därför går så få fall till domstol

Den som drabbas av rasism i vården har svårt att få upprättelse. Sedan 2009 har bara tre fall lett till fällande dom. Nu tar Diskrimineringsombudsmannen, DO, sats för att driva fler fall till rättegång. Frågan är om det räcker för att ändra strukturerna i vården.

Den 19 november 2017 vaknade tvåbarnspappan Khalid och kände sig trött. Dagen innan hade han krockat med en spelare under en fotbollsmatch och blivit liggande. Ambulans tillkallades men Khalid mådde ganska bra och valde att inte åka till sjukhus. Nu mådde han illa och kräktes. Som läkare förstod han att något var fel. Hans fru kom hem vid lunch och ringde 112. Operatören insåg allvaret och skickade en ambulans med högsta prioritet. Ungefär samtidigt tuppade Khalid av.

Efter en kvart kom två ambulanssjuksköterskor till lägenheten. En av dem tog vissa vitalparametrar men enligt frun ställdes inga frågor. Khalid lyftes upp i en soffa. Han behövde stöd för att kunna sitta och huvudet hängde ner. Sjuksköterskorna satte på honom skor. I stället för att använda bår tog de tag i Khalid och bar ut honom till ambulansen. Frun såg hur hans fötter släpade i marken. Sjuksköterskan prioriterade ner ambulanstransporten, som åkte mot Östra sjukhuset i Göteborg. Väl på akuten var Khalid fortfarande medvetandesänkt och motoriskt orolig.

Akutsjuksköterskan tog emot en handskriven journal där det stod: ”ligger ner och ’spelar’ medvetslös”. Khalid angavs vara vid medvetande och alert. Det saknades uppgifter om triage, pupillkontroll, smärtskattning, sensibilitet och motorik. Sjuksköterskan på akuten gjorde ingen egen medicinsk bedömning.

Ligger på golvet, spelar medvetslös. Kulturell svimning?

Utdrag ur journalanteckning

Först en och en halv timme senare undersöktes Khalid av en läkare. Kort därefter slutade han att andas. Han intuberades och skickades på en akut datortomografi, som visade en massiv hjärnblödning. Mer än tre timmar efter ankomst till akuten rullades han in på operation. Kort därefter skrev ambulanssjuksköterskan i journalen: ”mkt oklart…ligger på golvet, spelar medvetslös…vaknar vid smärtstimuli… kvider, vill inte säga så mkt kulturell svimning…??” (…) ”går till amb med stöd…vrider sig på båren hela tiden…oklart, vill ej prata…”

Ovanligt tydliga bevis

Khalid opererades flera gånger de följande månaderna, skadorna var stora. Våren 2018 drabbades han av en ny hjärnblödning. Han avled i sviterna av en lunginflammation sommaren 2019. Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritiserade både ambulanssjuksköterskan och akutmottagningen för brister i bedömning och omhändertagande. Ambulanssjuksköterskan kritiserades även för de uttryck som användes i journalen.

Diskrimineringsombudsmannen, DO, stämde Västra Götalandsregionen som nekade till alla anklagelser. 2021 kom en fällande dom från tingsrätten – både Khalid och hans fru, som vårdpersonalen inte lyssnade på, ansågs ha diskriminerats på etnisk grund. Fallet är ovanligt eftersom bevisen fanns svart på vitt i journalen. Fördomar och antaganden ledde till ett undermåligt första omhändertagande, som sedan färgade av sig genom hela vårdkedjan.

Bråkdel går till domstol

Det är fjärde fallet av etnisk diskriminering i sjukvården som gått till domstol och det tredje som lett till fällande dom (se fakta).

Vårdfokus har begärt ut alla DO-anmälningar om etnisk diskriminering i vården för perioden 2015–2022. Det handlar om 397 fall. Av dessa har DO inlett tillsyn i 15 ärenden. Ett har gått till domstol (fallet med Khalid), två har slutat med kritik, sex har avslutats utan kritik och sex fall är fortfarande pågående.

Varför utreds så få fall?

Johanna Fernlund, sektionschef på rättsenheten vid DO, berättar att det först gäller att ta reda på om det som anmäls kan vara diskriminering i lagens mening. Det kan vara att någon behandlats sämre än en annan person skulle ha behandlats i en jämförbar situation, på ett sätt som har samband med exempelvis etnisk tillhörighet. Det kan också handla om att en vårdgivare tillämpar regler eller riktlinjer som framstår som neutrala men som särskilt missgynnar personer med en viss etnisk tillhörighet.

– I en del fall beskriver anmälaren vad vårdpersonal sagt eller gjort, eller kanske hänvisar till en journalskrivning. Det kan räcka för att DO ska inleda en utredning och undersöka vårdgivarens syn på saken.

– Men i många fall beskrivs inte några omständigheter till stöd för att det finns ett samband mellan missgynnandet och diskrimineringsgrunden. Då kan vi inte gå vidare, säger Johanna Fernlund.

Känsliga situationer

Ännu svårare blir det i nästa steg. I fem av de sex fall som DO avslutat utan kritik var orsaken att ord stod mot ord. Saknas stödbevisning är det svårt för DO att utreda vad som hänt i ett slutet rum. I de två fall där myndigheten utdelat kritik har regionerna medgett att patienten inte behandlats bra.

Det finns också situationer där vården behöver agera, men där risken för övertramp är stor.

Ett sådant fall, där DO nyligen inlett tillsyn, handlar om ett föräldrapar som besökte en vårdcentral i Östergötland med sitt nyfödda barn. De rådfrågade vårdpersonalen om vaccinationer eftersom de skulle besöka släktingar i Somalia. Vårdpersonalen svarade att de skulle boka in dottern till en gynekologisk undersökning efter resan, för att se om hon utsatts för könsstympning. Om föräldrarna inte ville delta skulle socialtjänsten kopplas in. Föräldrarna kände sig kränkta och rasistiskt bemötta.

Svår gränsdragning

Enligt Region Östergötlands riktlinjer ska vårdpersonal inleda samtal om könsstympning och boka en uppföljande undersökning om de får kännedom om resa till ”hemlandet”. Somalia och ytterligare 29 riskländer nämns. Om föräldrarna motsätter sig undersökning ska kontakt med socialtjänst övervägas. Orosanmälan görs om familjen uteblir från besöket utan giltig orsak.

Att hindra ett allvarligt ingrepp väger tyngre än föräldrarnas integritet.

Karl Landergren

Enligt regionen har rutinen gjort att en del familjer tänkt om, andra har fått råg i ryggen att stå emot påtryckningar under resan – de har kunnat hänvisa till att könsstympning är olagligt i Sverige och att en undersökning är inbokad.

– Vi är medvetna om att det är ett trubbigt verktyg att utgå från vissa riskländer, eftersom variationen av människor är stor. Om vi bara utgick från individuella bedömningar skulle vi missa barn. Att värna barnens rättigheter och hindra ett allvarligt ingrepp som kan ge livslångt lidande väger tyngre än föräldrarnas integritet, säger Karl Landergren, medicinsk direktör i Region Östergötland.

Drogtestade sepsissjuk

Ett annat pågående DO-ärende, som har vissa likheter med Khalids fall, handlar om en 16-årig pojke i Skåne, född i Sverige med föräldrar från ett afrikanskt land. Pojken insjuknade dramatiskt med hög feber, kräkningar och diarréer. En ambulans kom till bostaden, men pojken nekades transport. En vän till familjen hjälpte dem in till barnakuten i Lund.

Pojken var nära att skickas hem med febernedsättande, men en sjuksköterska blev orolig och satte upp honom för läkarbedömning. Då hade han förutom febern även hög puls, lågt blodtryck, värk i kroppen och var stundtals förvirrad.

Först misstänktes infektion i mag-tarmkanalen, med samtidig uttorkning. Först efter åtta timmar förstod man att det kunde handla om sepsis.

Efter det togs ändå ett blodprov för att ta reda på om pojken var drogpåverkad, eftersom hans beteende var avvikande.

16-åringen blev sämre och avled dagen efter i septisk chock.

I internutredningen berättar personal att utgången var oväntad, men att man med facit i hand borde ha förstått allvaret. I rapporten nämns brister i rutiner. Situationen var stundtals förvirrad, det tog lång tid för vissa insatser och det saknades ledarskap.

Misstänkte funktionella besvär

Karin Henrikz, jurist på Malmö mot diskriminering, har företrätt familjen och anmälde fallet till DO. Hon menar att pojkens bakgrund har spelat in. Enligt Karin Henrikz finns det skillnader mellan uppmätta värden och hur de sedan beskrivs i journalen. På ett ställe står:

”Emellanåt svarar patienten helt klart och RLS 1 (alert, reds anm) och därefter blir han trött och vill inte riktigt samarbeta. ( … ) Initialt misstanke om viss funktionalitet.”

Stötande att man skriver att de kroppsliga reaktionerna har med psyket att göra.

Karin Henrikz, jurist på Malmö mot diskriminering

Vid flera tillfällen fick vårdpersonal olika mätvärden. Då valde man enligt Karin Henrikz det ”bättre” värdet, vilket gav en lägre poäng i bedömningsskalan News.

– Går man bara på symtom och de faktiska mätvärdena, särskilt de sämre mätvärdena, är det tydligt att pojken var allvarligt sjuk. Det är stötande att man skriver att han är alert och att det kan handla om viss funktionalitet, alltså att de kroppsliga reaktionerna har med psyket att göra, säger Karin Henrikz.

Olika syn på utredningen

Region Skåne vill inte kommentera dödsfallet i en intervju med Vårdfokus men skriver till DO att deras internutredning visar att etnicitet inte har något med saken att göra. Att en del symtom undervärderades beror på att sepsis är ovanligt i barnsjukvården.

– Pojkens föräldrar upplevde att fördomar påverkade och gjorde att symtomen nedvärderades. Den oron ska inga föräldrar behöva känna. Det är jätteviktigt att alla aspekter som kan ha bidragit till att ett barn har dött blir belysta. Vi har inte kunnat se att sjukhuset varit villiga att granska det här fallet utifrån etnisk diskriminering, säger Karin Henrikz.

Vill se lagändring

Sedan några år har DO en ny inriktning. Fler fall ska utredas och fler ärenden ska tas till rättegång. Förhoppningen är att fler drabbade ska få upprättelse, samtidigt som det också kan ge praxis och tvinga fram förändringar i vården.

Karin Henrikz tycker att det är bra. Men för att komma åt de strukturella problemen i vården behöver diskrimineringslagen ändras, menar hon. Från att i dag vara inriktad på enskilda händelser, till att tvinga vårdgivarna att arbeta mer förebyggande för att minska risker för diskriminering av patienter. Upptäcks en risk ska den åtgärdas – precis som andra typer av patientsäkerhetsrisker. Hon tycker även att Ivo ska få i uppdrag att gå igenom journaler ur ett diskrimineringsperspektiv, för att upptäcka mönster och vanligt förekommande brister.

– Men det viktigaste är att personalen är drivande. Det måste bli lika självklart för dem att prata om etnisk diskriminering som det är att prata om jämställdhet. Med tiden blir det förhoppningsvis mindre laddat.

Fotnot: Uppgifterna om Khalid är hämtade ur tingsrättens dom. Khalid heter egentligen något annat.