Oväntade effekter av ändrad organisation

Hur påverkas arbetssituationen av att man skiljer på planerad och oplanerad vård? Vi har själva erfarenheter av att en akut vårdmiljö inte alltid kan möta behoven hos äldre patienter, ibland dementa eller tillfälligt förvirrade.

Tanken var god från början, men det blev inte riktigt som det var tänkt.« Orden kommer från en undersköterska efter en omorganisation där en vårdenhet delades upp i planerad och oplanerad vård. Både sjuksköterskor och undersköterskor ser vinster för den elektiva avdelningen med förbättrad planering och kontinuitet men ser inga förbättringar för de akuta patienterna.

Organisationsförändringar måste till för att möta det faktum att sjukvården blivit alltmer komplex och ska klara av att ta hand om allt äldre och sjukare patienter. För att nå en högre effektivitet, medicinsk säkerhet och kvalitet inom sjukvården pågår flera strukturutredningar där en av grundtankarna är att skilja på planerad och oplanerad vård. En intressant fråga är om och hur detta påverkar arbetssituationen för medarbetarna och vårdmiljön för patienterna.

Vid två vårdavdelningar inom en kirurgisk specialitet blandades tidigare planerade och oplanerade patienter. För att förbättra vården gjordes 1999 indelningen i en akut och en elektiv avdelning. Akutavdelningen beläggs efter förändringen för det mesta av äldre patienter med akuta sjukdomar och den andra av patienter som opereras planerat.

Många av de äldre akut sjuka patienterna är multisviktande (se definition) och ofta är den kirurgiska sjukdomen det minsta bekymret. Patienterna lider inte sällan av tillfällig förvirring eller demens vilket gör dem mycket vårdkrävande. Problem att kommunicera med dem och svårigheter att få dem att samarbeta i omvårdnadssituationer är vanligt. Många gånger förstår patienterna inte information som ges eller varför en del vårdåtgärder måste göras och reagerar då med oro och aggressivitet.

Några år efter förändringen gjordes en enkätundersökning med öppna frågor. Syftet var att få en bild av hur sjuksköterskor och undersköterskor upplevde sin arbetssituation och patienternas vård. Vår studie baseras på en sekundäranalys av enkätsvaren. Till materialet ställde vi följande frågor:

• Hur upplever sjuksköterskorna respektive undersköterskorna sin arbetssituation och patienternas vård efter förändringen av vårdavdelningarna?
• Kan upplevelserna förstås utifrån teorier om stress i arbetet och teorier om arbetstillfredsställelse?
• Kan upplevelserna förstås utifrån forskning om hur det är att vårda dementa patienter inom akutsjukvård?

Vi har funnit fyra teman i resultatet: patienternas vårdmiljö, egen arbetsmiljö, vårdens organisation och kompetens. Tydligast är en hög arbetsbelastning och upplevelse av en negativ vårdmiljö på den akuta avdelningen. Arbetet och vårdmiljön på den elektiva avdelningen beskrivs däremot positivt. Problematiken anser vi till stor del bygger på den kollision som uppstår mellan olika vårdkulturer när dementa eller förvirrade patienter vårdas i en akut vårdmiljö. En specifik stressor i studerad miljö är risken för våld i vårdsituationen.

En stor del av utsagorna handlar om arbetet med de dementa eller förvirrade patienterna och svårigheterna att kommunicera med dem och få dem att förstå. Många gånger får medarbetarna sparkar och slag från dessa patienter.

»Elektiva patienter sparkar, slåss eller nyps sällan eller aldrig. Där blir man inte kallad för det ena eller det andra, man mår bättre när man går hem.«

»När alla gamla många gånger dementa och >störiga< patienter="" samlas="" på="" samma="" avdelning="" är="" det="" mycket="" svårt="" att="" orka="" med="" dem,="" enligt="" min="" mening.«="">

Undersköterskorna upplever sitt arbete som tungt och menar att de påverkas negativt av detta. Sjuksköterskorna däremot är medvetna om den tunga arbets- och vårdmiljön men anger inte att de påverkas på samma sätt. Arbetsbelastningen präglas av stress och hög vårdtyngd.

Den planerade vården ses som en vinnare i omorganisationen. Där finns en lugnare vårdmiljö som ger tid för information och patienternas återhämtning efter operation underlättas.

»De patienterna på elektiva sidan har ju en stark fördel av att >slippa< dementa="" och="" förvirrade="">

De akuta patienterna ses som förlorare med en för både patienter och vårdpersonal mycket stressig och orolig miljö. Personalen menar att det finns en risk för att akutvården får en »lågstatusstämpel«, de är oroliga för att vårdmiljön ger ett negativt intryck hos anhöriga och uttalar en rädsla för att patienterna inte får den vård de har rätt till.

»Patienterna på akuta sidan känns mindre värda i allas ögon, besvärliga och jobbiga.«

»Men jag hoppas att många ändå kan känna att vi bryr oss och gör vårt bästa.«

Bredare geriatrisk kompetens efterfrågas.

Tecknen på överbelastning i arbetet överensstämmer med stressrelaterade symtom och brist på arbetstillfredsställelse som beskrivs i litteraturen. Personalen uttrycker att de inte kan leva upp till det de föresätter sig, vilket ger en känsla av frustration. De är rädda att inte orka möta patienternas behov och för att avdelningen kan få dåligt rykte. Uttalandena stämmer med det resonemang som Levi för då han beskriver att det är stressande att känna att man gjort ett otillfredsställande jobb men att arbetet skulle ha kunnat göras bra om de rätta förutsättningarna fanns. Levi menar att detta kan ge ett mentalt slitage med otillräcklighetskänslor som påverkar yrkesstolthet, arbetsglädje, arbetslust och engagemang. Ständiga omorganisationer och nedskärningar i vården har gjort att detta drabbat många.

En specifik stressor i den studerade miljön är risken för våld. En stor del av svaren handlar om arbetet med de dementa/förvirrade patienterna och svårigheterna att kommunicera med dem och få dem att förstå. Även äldre patienter som inte är dementa kan få en tillfällig förvirring i samband med en olycka då de utsätts för en stor belastning (Socialstyrelsen). Både de dementa och de förvirrade patienterna blir rädda när de inte förstår (Arnetz). De hamnar i försvarsställning och spjärnar emot vilket kan leda till våldsamheter mot personalen. Almberg med flera beskriver att ett visst våld från patienterna tillhör vardagen i arbetet med dementa patienter. Våldet är inte grovt men kan, enligt Arnetz , ge negativa upplevelser hos dem som drabbas.

Socialstyrelsen menar att basala omvårdnadssituationer kan uppfattas som ingrepp i den personliga integriteten hos förvirrade/dementa patienter. Enligt enkätresultatet är det undersköterskorna som beskriver arbetet med att sköta patienterna som påfrestande. Upplevelserna överensstämmer med resonemanget om att de dementa patienterna misstolkar beröring och blir skrämda. Undersköterskornas arbetsuppgifter består av mer direkt och nära patientarbete än vad sjuksköterskornas arbete gör. Denna förklaring styrks av flera författare (Arnetz, Viitasara).

Erikssons med flera erfarenhet av vård av dementa patienter i akut vårdmiljö stämmer med de erfarenheter som undersköterskorna och sjuksköterskorna uttrycker i vår studie. Känslor av frustration och maktlöshet beskrivs liksom patienternas förvirring och våldstendenser.

Vi anser att en stor del av problematiken som skildras bygger på kollisionen som uppstår mellan olika vårdkulturer när dementa/förvirrade patienter vårdas i en akut vårdmiljö. Den studerade akutavdelningen har inte den vårdmiljö som krävs för att vårda dessa patienter. I sbu betonas att akutvården för äldre måste fokusera på den fysiska miljön för att underlätta rehabilitering. I resultatet ser vi att det är en nackdel att samla många förvirrade patienter på samma avdelning, genom att de ropar högt och på så sätt hetsar varandra. Almberg med flera understryker den demenssjukes behov av en lugn och stressfri miljö och påtalar vikten av att »fånga stunden« vilket är motsatsen till den vårdmiljö som beskrivs i enkätresultatet. Akutavdelningar präglas av en »snabbhetens kultur« (Andershed med flera) där denna patientgrupps behov tycks svåra att ta hänsyn till.

Studien ger oss underlag att peka på vikten av att hantera vårdorganisationer och förändringar med medvetenhet om vilka effekterna kan bli för patienter och personal. I framtida strukturförändringar förstår vi fördelarna för den planerade vården men vill visa på riskerna med att samla oplanerade framför allt äldre patienter på en enhet utan att de rätta förutsättningarna ges. Vi ser att kulturen i den akuta snabba vårdmiljön och behoven den äldre, ibland dementa/förvirrade, patienten har leder till en kollision. En ökad geriatrisk kompetens hos all vårdpersonal kan lindra denna krock. Fördjupade teoretiska kunskaper, en gemensam vårdfilosofi och stöd i arbetet ökar medarbetarens inre styrka och kan minska känslan av överbelastning.

Betydelsen av en anpassad fysisk vårdmiljö är av stor vikt för att underlätta vården av denna patientgrupp. Avdelningar med färre antal vårdplatser, enskilda patientrum med dusch och toalett och träningsmöjligheter i anslutning till vårdavdelningen kan underlätta och stödja patienterna i att klara sig själva så långt det är möjligt.

Det finns inte mycket forskning inom området att vårda dessa patienter i akut vårdmiljö. Vi ser bristen på helhetssyn som ett ökande problem inom akutsjukvården som måste börja diskuteras för att kunna möta befolkningsstrukturen och den medicinska utvecklingen vilket gör att allt äldre och sjukare patienter kan behandlas. Vi anser att detta är ett angeläget område att studera vidare för att möta sjukvårdens framtida behov. Studien har väckt många frågor hos oss och gett oss underlag för vidareutveckling av vården i våra respektive arbeten. En utmaning för framtiden är att lära oss att fånga stunden i snabbhetens kultur.

»Multisviktande är personer som är 75 år eller äldre, har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser.« Definition enligt Gurner & Thorslund, Läkartidningen 2001;21:2596-2602. m

TEXT: Ingrid Nielsen, ingrid.se.nielsen@vgregion.se
           Yvonne Johansson, yvonne.a.johansson@vgregion.se