Överdoserade Alzheimermedicin

Trots att mannen protesterade gav vårdpersonalen på sjuksköterskans uppmaning 72-åringen nästan sju gånger för mycket medicin.

En 72-årig man skulle vistas på vårdhem i två veckor. Mannen kom själv till vårdhemmet från sin dagverksamhet, med en påse blöt tvätt och en flaska Exelon som hans hustru hade skickat med. På flaskan var en lapp klistrad där det stod 20 ml.

Då vårdpersonalen på kvällen skulle ge 72-åringen medicinen reagerade han på mängden men sjuksköterskan bekräftade ordinationen 20 ml och personalen gav mannen medicinen. Han började kräkas, fick diarré och skakningar. Det visade sig att mannen hade fått en överdos och han sändes till sjukhus.

Händelsen rapporterades enligt lex Maria till Socialstyrelsen som efter utredning anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden för att hon inte kontrollerade patientens läkemedel, för att hon inte såg till att en ordinationshandling upprättades och för att hon inte hade fastställt någon instruktion för läkemedelshantering.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon inte hade haft några skäl att tvivla på hustruns uppgift som både biståndsbedömaren och dagverksamhetens föreståndare hade bekräftat.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan borde ha sett till att vårdhemmet fick tillgång till den ansvariga läkarens ordination.

Utan ordinationshandling borde hon ha kontrollerat normaldoseringen i Fass (rekommenderade högsta dygnsdos är 6 mg 2 ggr/d = 3ml gånger 2).

Som verksamhetschef borde sjuksköterskan dessutom ha sett till att det fanns en lokal instruktion för läkemedelshantering på vårdhemmet.

För felen ger nämnden henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2110/03:B6).