Utredda fall

Patient skadades av blodtrycksmätare

Efter en operation av en hjärntumör upptäcktes att patientens ena arm var blåröd och svullen. Det visade sig att både muskler och nerver skadats av en blodtrycksmanschett, vilket Ivo bedömer som en vårdskada.

Patienten opererades under 4-5 timmar och hade blodtrycksmätare på högerarmen, samt en artärkateter på vänster arm som mätte blodtrycket kontinuerligt.

Efter operationen var armen svullen, blå och mörkröd. Enligt anmälan har blodtrycksmanchetten orsakad blodbrist, muskel- och nervskada i höger arm. Skadan har lett till nedsatt funktion, som exempelvis skrivsvårigheter och sömnsvårigheter eftersom det värker i armen.

För säkerhets skull

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar efter sin utredning att patienten som opererades på ett universitetssjukhus drabbats av en vårdskada.

Det är oklart hur det gick till och utrustningen är bortplockad. Ivos utredning har inte kunnat klarlägga de bakomliggande orsakerna till att skadan och därför inte kunnat bedöma om någon enskild i vårdpersonalen brustit.

Blodtrycket mättes kontinuerligt under operationen med artärkatetern. Men innan, under och strax efter sövning följdes patientens blodtryck via en automatisk blodtrycksmanschett på höger arm. Den satt kvar utifall att artärkatetern skulle sluta fungera under operationen.

Borde ha upptäckts

Patienten låg under operationen på rygg, raklång med armarna utsträckta längs sidorna.

Enligt Ivos bedömning blev det uppenbart direkt när operationen var slut och operationsdraperingen togs bort att patientens nedre del av armen, under manchettens placering, var skadad.

Enligt Ivo hade skadan kunnat undvikas genom kontroll och övervakning av patienten på operationsbordet. Vårdgivaren har utrett händelsen och gjort en Lex Maria-anmälan, samt vidtagit åtgärder för att det inte ska kunna hända igen.

Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-43054/2019-19

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida