Patient svårt sjuk efter att sondmat kopplades fel

En patient behövde intensivvård och dialys efter att sondmaten kopplades till en central infart. Sjukhuset menar att olyckan beror på att rutiner inte följdes, trots att bemanningssjuksköterskan uttryckte en oro för att jobba ensam på en sal med svårt sjuka patienter.

Händelsen inträffade i somras på en intermediärvårdsavdelning för covidpatienter, covid-ima, vid Södersjukhuset i Stockholm. Det var en temporär avdelning med fyra vårdplatser som ett bemanningsföretag ansvarade för att bemanna med två sjuksköterskor och en undersköterska.

Dagen för olyckan var det en lucka på sjuksköterskesidan. Bemanningssjuksköterskan som blev ensam kvar tyckte att situationen kändes otrygg. Hen påtalade det för arbetsledaren på Sös men hänvisades vidare till bemanningsbolaget som i sin tur inte kunde göra annat än att ta in en extra undersköterska. Sjuksköterskan var inte nöjd, när arbetspasset började kände hen sig osäker och otillräcklig, framgår det av en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Situationen förvärrades när en tredje patient flyttades över till avdelningen. Patienten hade vårdats för covid sedan början av maj och flyttats mellan olika vårdenheter, nu behövdes högre vårdnivå på grund av försämrad syresättning. Bemanningssjuksköterskan protesterade och sa att de var för få på salen, men fick inget gehör.

Snabb och plötslig försämring

Efter inskrivningen startade sjuksköterskan upp en infusion via patientens centrala venkateter, cvk, och påbörjade sondmatning genom en ventrikelsond, som går från näsan ner till magsäcken.

Efter några timmar på avdelningen blev patienten succesivt sämre, syresättningen och blodtryck sjönk, hjärtfrekvensen och kroppstemperatur steg. Läkare ordinerade en rad läkemedel för att få ordning på situationen. Först senare på kvällen, när patienten förbereddes för överflyttning till intensivvård, upptäcktes att sondmatningen pågick med 50 milliliter per timme och att sondmaten var felkopplad – den gick inte till ventrikelsonden utan i stället till cvk:n.

Efter intensivvård, dialysbehandling och rehabilitering på en vårdavdelning återhämtade sig patienten. Händelsen lex Maria-anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, som ännu inte fattat något beslut.  

Sidokoppling användes

Enligt Södersjukhusets händelseanalys går det att koppla sondmat till cvk:n genom en sidokoppling med luerlockfattning på sondmatsaggregatet. Denna möjliga felanvändning har nu anmälts till Läkemedelsverket. Samtidigt finns det flera rutiner som ska minska risken för felanvändning, bland annat är infarter tydligt märkta och före användning av sondmat ska en lägeskontroll och ett så kallat kurrtest göras. Dessa kontroller utfördes inte av sjuksköterskan, enligt analysen.

— Trots rutiner kan den mänskliga faktorn leda till att det blir fel, vilket naturligtvis är mycket olyckligt. Det går egentligen inte att koppla sondmatsaggregatet till cvk:n, utan kopplingen var endast möjlig till en sidokoppling, vilket borde ha varit en varningsflagga för sjuksköterskan, säger Raffaele Scorza, chef för verksamhetsområde kardiologi på Södersjukhuset.

I händelseanalysen uppger en läkare att inskolningen på arbetsplatsen behöver förbättras eftersom det var en stor osäkerhet hos bemanningsföretagets sjuksköterskor och undersköterskor. Men den bilden delas inte av Raffaele Scorza:

— Vi har etablerade skriftliga rutiner för inskolning som vi använder oss av sedan tidigare och som vi bedömer är goda. Vår bedömning är att det inträffade inte har med sjuksköterskans inskolning att göra, hantering av infarter är en grundläggande kompetens som ingår i yrkeslegitimationen för sjuksköterskor.

”Vi har patientansvaret”

Raffaele Scorza berättar att vårdbehovet i samband med covidpandemin överskred sjukhusets egna personalresurser och därför var det nödvändigt att ta in extern bemanning. I uppdraget framgick det tydligt att det aktuella bolaget skulle bemanna covid-ima med två sjuksköterskor och en undersköterska med erfarenhet av intermediärvård. En del dagar lyckades inte bolaget med sitt uppdrag och då accepterade Sös alternativa lösningar.

Sjuksköterskan uttryckte både till bemanningsbolaget och till arbetsledaren på Sös en oro för att vara ensam sjuksköterska på salen. Det uttalades även när den aktuella patienten flyttades till covid-ima. Varför hörsammades inte sjuksköterskans oro?

— Vi bedömde att den aktuella bemanningen med en sjuksköterska som fick stöd av vårdenhetens egna medarbetare var acceptabel givet vårdbehovet vid detta tillfälle. Våra sjuksköterskor försöker att vara behjälpliga om de blir tillfrågade, men de har även egna patienter att ta hand om. Även om avtalet var tydligt med att företaget hade ansvar för bemanningen i ima-salen är det Södersjukhuset som har det övergripande ansvaret för patientsäkerheten, och vi kan bara beklaga att detta inträffat trots våra rutiner och säkerhetsbarriärer, säger Raffaele Scorza.

I händelseanalysen står det att företaget fick ersätta en sjuksköterska med en undersköterska om det var sanktionerat med den sjuksköterska som skulle vara ”ensam” samt att det var ”lämpligt utifrån patientsäkerhet och för tillfället gällande vårdbehov hos inneliggande patienter.” Det låter som att ni överlämnat ansvaret för patientsäkerheten till bemanningsbolaget?

— Vi anser inte att vi har lämnat över patientsäkerhetsansvaret till företaget. Vi har noga definierat deras uppdrag och villkoren var tydliga på avropet. Det som har skett i detta fall är svårt att gardera sig emot hur noga man än är med avtal och introduktion. Att det ändå inträffat är väldigt olyckligt, och något som vi tar med oss i vårt kontinuerliga arbete för att höja patientsäkerheten och vårdkvaliteten, säger Raffaele Scorza.

Diarienummer hos Sös: 2021-1323-1.

Diarienummer hos Ivo: 31779/2021-1.