Patienten skadades av tio gånger för hög cellgiftdos

En otydlig ordination gjorde att den oerfarna sjuksköterskan gav patienten en tio gånger för hög dos cellgift.

7 februari 2000

En 32-årig man led av diabetes och hade njurtransplanterats. När det konstaterades att han fått en elakartad lymfkörteltumör med benmärgsengagemang inleddes en kombinerad cytostatikakur enligt Wollner.

Den patientansvariga onkologläkaren angav i behandlingsöversikten dosen 1,4 mg/kvm kroppsyta med tillägget maxdos 2.0 mg. En underläkare gjorde därefter uträkningarna och förde in doserna för varje dag i journalen, varpå specialistläkaren kontrollerade och signerade ordinationerna.

Den tredje behandlingsdagen stod det Vincristine 2.o mgx1 i journalen. Den patientansvariga sjuksköterskan läste det som 20 mg x 1. Patienten fick därför en 10 gånger för hög dos av det cellväxthämmande medlet Vincristine som ingick i behandlingen.

Symtom och tecken på tumörsjukdomen försvann men mannen fick svåra biverkningar, främst känselrubbningar och förlamningar. Efter en tids respiratorvård förbättrades patienten. Han bedömdes kunna bli ännu bättre men inte helt återställd.

Sju månader senare avled mannen.

Innan dess anmälde 32-åringen specialistläkaren och en sjuksköterska till hsan för feldoseringen. Mannens hustru trädde efter makens död in som anmälare.

Händelsen anmäldes också av chefläkaren till Socialstyrelsen enligt »Lex Maria«.

Socialstyrelsen konstaterade i sin utredning av ärendet att rutinerna brast på den aktuella enheten både vid ordination, iordningställande och administration av cytostatika, även om säkrare rutiner förmodligen inte hade betytt något just i
detta fall.

Antalet cytostatikapreparat och variationen på ordinationsscheman är mycket stort inom onkologin. Socialstyrelsen anser att en relativt ny sjuksköterska, som den anmälda, inte kan förväntas ha tillräckliga kunskaper för att ifrågasätta läkarens ordination.

I stället frågar sig Socialstyrelsen hur
den patientansvariga läkaren kunde signera ordinationshandlingen när underläkaren hade skrivit så otydligt. Men Socialstyrelsen förstår samtidigt att en ordination på 20 mg Vincristine ur den patientansvarige läkarens perspektiv var så fullkomligt otänkbar att han tolkade det skrivna utifrån vad han själv faktiskt hade ordinerat.

Ansvarsnämnden konstaterar att orsaken till den för höga dosen var en felläsning eftersom punkten i 2.o flutit ihop med baslinjen. Sjuksköterskan observerade inte att o-tecknet var litet utan läste dosen som 20. Hon var oerfaren och reagerade varken på dosens storlek eller över att hon måste öppna tio ampuller för att få ihop mängden.

Ansvarsnämnden skriver att ordinationen var korrekt om än otydlig. Att den skulle misstolkas som skedde kunde onkologläkaren inte föreställa sig. Han kan heller inte lastas för de brister i rutinerna som Socialstyrelsen påtalat och anmälan mot honom ska därför inte leda till någon disciplinpåföljd.

Eftersom ordinationen var något otydlig och sjuksköterskan saknade erfarenhet anser ansvarsnämnden att hennes fel är ursäktligt och inte heller hon får någon påföljd.
Beslutet har överklagats till länsrätten (hsan 1384/98:a4).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida