Pojke fick fel blod

8 maj 2000

Den 15-åriga pojken vårdades på sjukhuset för sin nk-cellsleukemi och sle.

Patienten var mycket dålig, med ett hb under 60 trots kontinuerlig blodtillförsel och en ostabil cirkulation. Han hade fått 15 enheter blod och skulle ha två enheter till (ffp och sag) på kvällen. Den sjuksköterska som förberedde transfusionen kontrollerade blodet men lämnade det sedan i »medicinrummet« för att gå till patienten som var orolig och hade ont, svara i telefonen och ta över en patient från en kollega.

Hon hämtade sedan blodet och de injektioner hon gjort i ordning åt 15-åringen. Inne hos pojken skulle hon slutgiltigt kontrollera blodets förenlighet med patientens men kunde då inte hitta följesedeln. Sjuksköterskan förvissade sig om att blodet i infusionen hade samma blodgrupp som patientens och beslöt att starta transfusionen och sedan leta efter följesedeln. En kollega upptäckte att sjuksköterskan tagit fel blodpåse och transfusionen avbröts. Pojken fick inga påvisbara men av det inträffade.

Chefläkaren gjorde en »Lex Maria«-anmälan till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan till hsan.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att det inte var någon ordning på remisser och följesedlar, att pojken var dålig och behövde transfusionen utan dröjsmål, och att arbetssituationen var mycket pressad.

HSAN konstaterar att Socialstyrelsen inte invänt mot sjuksköterskans påpekanden och nämnden anser att de måste vägas in. Den risk pojken löpte måste bedömas som liten jämfört med vad ett dröjsmål med blodöverföringen skulle ha inneburit. hsan skriver att kontroller före en blodtransfusion är viktiga men påpekar att hon så fort misstaget upptäcktes började transfusionen med blod av rätt blodgrupp.

Anmälan lämnas utan åtgärd, men fyra av nämndens ledamöter anser att sjuksköterskan borde ha fått en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2525/98:b5).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida