Prisad studie visar bristande säkerhetstänk inom MR 

Tre svenska röntgensjuksköterskor prisas för Årets vetenskapliga artikel av ett av världens största radiologiska nätverk. Studien visar att MR-relaterade incidenter är kraftigt underrapporterade och att det behövs mer utbildning.

Aunt Minnie är ett av världens största radiologiska nätverk. De ordnar bland annat events och delar ut priser. I klassen Årets vetenskapliga artikel segrade röntgensjuksköterskan Johan Kihlberg tillsammans med två andra röntgensjuksköterskor och två MR-fysiker. 

— Det är väldigt hedrande. Det är inga pengar inblandat, men vi får en fin plakett och äran. Det är roligt att MR-säkerhet lyfts upp på dagordningen. Det är en undersökningsmetod som växer snabbt och som i grunden är väldigt säker, men det tror jag har gjort att vi lätt slår oss till ro och glömmer att jobba förebyggande, säger Johan Kihlberg. 

I studien, som publicerades förra året i välrenommerade European Radiology, ingår 13 MR-enheter i den sydöstra sjukvårdsregionen i Sverige. Materialet består av enkätfrågor, djupintervjuer med ansvariga röntgensjuksköterskor och uppgifter om incidenter under fem års tid. 

Få avvikelser rapporteras

Studiens mest oroväckande fynd är att endast 38 procent av alla incidenter hade rapporterats officiellt i ett avvikelsesystem.  

— Det är allvarligt. Det är svårt att lära sig av sina misstag om det inte finns något dokumenterat. Det är viktigt att allt rapporteras, stort som smått, för att både den egna enheten, men också andra inom vården, ska kunna införa rutiner som minskar riskerna. 

En del i studien svarar att de inte har tid att skriva avvikelser eller att systemen är krångliga. Några visste inte ens vad deras avvikelsesystem hette eller hur det fungerade.  

— Det kan tyda på ett ointresse. Men det kan också bero på en negativ säkerhetskultur präglad av skam. Här är det viktigt att cheferna ser till att rätt kunskap finns men också att man är uppmuntrande. Jag har hört om en röntgenklinik som bjuder personalen på tårta när de har skrivit ett visst antal avvikelser, säger Johan Kihlberg.  

Nära bli allvarlig olycka

I studien identifierades totalt 49 incidenter av varierande allvarlighetsgrad. Det kan handla om att metallföremål i patientens kropp eller i personalens kläder, som saxar och peanger, upptäcktes först efter undersökningen.  

Vid en av MR-enheterna som ingick i studien inträffade två allvarliga olyckor på kort tid. Vagnar med övervakningsutrustning för nedsövda patienter sögs fast vid maskinen. En liknande incident skedde på en annan enhet med en städvagn, som egentligen inte skulle vara inne i undersökningsrummet. 

— I alla dessa fall var räddningen att patienten inte låg inne i kameran. Då hade det kunnat bli omfattande personskador. Det tog flera dagar att få loss städvagnen, så illa satt den. 

Bristande kunskap

Vad som ligger bakom incidenterna är svårare att slå fast, studiens material är för litet för att kunna dra långtgående slutsatser. Ofta är den svaga länken personal som inte är van vid att vistas på röntgenavdelningar, som narkospersonal i exemplet ovan. De har sämre koll på rutinerna.  

Men även röntgensjuksköterskorna vittnar om bristande kunskap. Många har gått universitetsutbildningar för länge sedan och har inte den senaste kunskapen om hur kamerorna kan ställas in för att undersöka patienter med exempelvis insulinpump eller pacemaker. 

— De flesta har gedigen utbildning, men den är lite utdaterad. Och tyvärr angav 12 av de 13 MR-enheterna att de är oroliga för att radiologerna saknar tillräcklig kunskap för att på ett bra sätt väga nyttan med en undersökning mot risken. Det är oroväckande med tanke på att radiologen har det medicinska ansvaret, säger Johan Kihlberg. 

Viktigt med tydlig arbetsfördelning

Studien visar att om det finns MR-fysiker nära till hands minskar risken för incidenter. Däremot ökar den, helt oväntat, om det är fler röntgensjuksköterskor per kamera. Enligt Johan Kihlberg beror det delvis på att en av MR-enheterna tynger ner resultatet. På den var kunskapen väldigt låg, vilket resulterade i fler incidenter trots att de oftast var två personer.  

— Med en dålig arbetsfördelning finns risken att uppgifter faller mellan stolarna. Vår rekommendation är att en person sköter kameran och undersökningen, men att det alltid finns en kollega nära till hands som kan hjälpa till om något oförutsett sker, säger Johan Kihlberg. 

Sedan studien publicerades förra året har en nationell expertgrupp, bestående av röntgensjuksköterskor, radiologer och MR-fysiker bildats. Den heter Svenska alliansen för MR-säkerhet, SAMS. Förutom att ge utbildningar och hålla föreläsningar är målet att ta fram nationella riktlinjer för MR-säkerhet.