Risk för luftemboli efter slarv

Alla kranar var inte åtskruvade ordentligt på den centrala venkatetern varför luft riskerade att sugas in i blodomloppet på den cancersjuka kvinnan.

2 oktober 2000

En 34-årig kvinna som vårdades för cancer genomgick en datortomografi medan hennes make väntade utanför.

Då undersökningen avslutats bad personalen patientens make att skjutsa henne i rullstolen tillbaka till avdelningen. På vägen dit upptäckte de att det rann blod ur den centrala venkatetern (cvk:n) som inte var stängd.

De stängde kranarna och läckaget upphörde. En sjuksköterska spolade och rengjorde därefter cvk:n.

Patienten anmälde den sjuksköterska som efter undersökningen hade spolat kvinnans centrala venkateter till ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till nämnden att händelsen inträffade sista dagen före hennes semester, och efter en hel månad med en fruktansvärt hög belastning på thoraxsektionen i form av många patienter och lite personal.

Hon hade de senaste två veckorna arbetat på ct-rummet som var det enda öppna för både thorax-,  uro- och gastrosektionerna och de som arbetade överöstes av akuta undersökningar som hela tiden strömmade in.

Den 34-åriga kvinnan var sjuksköterskans sista patient före semestern och sjuksköterskan skriver att hon minns att kvinnan frågade något om vad de hade sett på bilderna samtidigt som sjuksköterskan spolade hennes cvk.

Sjuksköterskan påpekar att hon är noggrann och ansvarskännande, ofta har patienter med central venkateter, är van vid dem och har rutin på hur de ska skötas, men att patientens fråga stressade henne, vilket det inte skulle ha gjort under normala omständigheter.

Hon tycker att det fel hon begått är litet och inte borde leda till någon påföljd.

Ansvarsnämnden påpekar att den centrala venkateterns spets ligger nära hjärtat och att det finns stor risk för att luft sugs in i blodomloppet om inte alla kopplingar är ordentligt åtskruvade. Dessutom ökar infektionsrisken om inte systemet är tättslutande.

Noggrannhet vid hantering av en cvk är därför viktig och sjuksköterskan har felat som inte förvissade sig om att kranarna var stängda. Nämnden ger henne en varning. Sjuksköterskan överklagade till länsrätten som dock inte ändrade beslutet (hsan 2003/99:a2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida