Såg inte den pågående infusionen
Sjuksköterskan läste läkemedelsordinationen och satte ett dropp i den cvk som satt i spädbarnets ljumske, men han fick redan läkemedlet via en pvk.
Den något för tidigt födda pojken opererades vid sju veckors ålder för ljumskbråck och en förändring i vänster thorax. Han smärtlindrades med Ketanest via en pump som satt kopplad till en perifer venkateter i huvudskalpen. Sedan flyttades han till barnintensiven, biva, där han ordinerades fortsatt behandling med Ketanest. På barnintensiven sattes en infusion via den centrala venkateter som satt i hans ljumske.?
Först när pojken morgonen därpå flyttades över till en vårdavdelning upptäcktes det att han hela tiden hade fått Ketanest via en pvk i huvudskalpen. Han hade alltså fått dubbel dos av läkemedlet. ??
Pojkens föräldrar anmälde den biträdande överläkaren på kliniken förbarnanestesi och intensivvård till Ansvarsnämnden för att han satte ut enhjärtmedicin och ansvariga sjuksköterskor för att sonen fick dubbla dropp.
Verksamhetschefen skrev till nämnden att avvikelsen inte togs upp på biva när den gjordes och att ingen av de ansvariga sjuksköterskorna minns att hon eller han startade en Ketanestinfusion. ??
Chefssjuksköterskan skrev att hon hade diskuterat enskilt med de sjuksköterskor som enligt journalhandlingarna ansvarade för pojken. Hon konstaterade att en sjuksköterska hade läst läkemedelsordinationen, ställt i ordning och administrerat den. Sjuksköterskan noterade inte att det redan pågick en infusion Ketanest eftersom pumpen var dold bakom ett skynke som hade hängts upp för att ge pojken lugn och dämpad belysning, skrev chefssjuksköterskan. I vanliga fall hänger alla infusioner på ett rack vid patientens fotända så att det lätt går att överblicka pågående infusioner.
Ansvarsnämnden skriver att den biträdande överläkaren har följt kardiologens rekommendationer och att den hjärtmedicin pojken fick har en mycket lång halveringstid. Enstaka dostillfällen kan hoppas över utan påtagliga konsekvenser.?
Utredningen har inte fått fram vilken sjuksköterska som ansvarade för felbehandlingen. Men att biva saknade enhetliga rutiner för läkemedelshantering och att rutinerna för överrapportering av patienter mellan olika avdelningar var bristfällig har troligen bidragit till det inträffade (hsan 2008/3703:b2).