Såg risken med hög styrka av Xylocard på hyllorna

»Vi skulle aldrig kunna förlåta oss om ytterligare en människa skadades eller dog«, säger sjukhusapotekare Anne Hiselius.

Anne Hiselius arbetar med risker kring läkemedelshantering. Hon såg risken med den starkare koncentrationen av Xylocard och försökte få AstraZeneca att ta bort den ur sitt sortiment. »Jag förstod att det skulle kunna hända igen«, säger hon om händelsen i Kalmar där ett litet barn dog av en för stark dos av just Xylocard.

Sjuksköterskan i Kalmar som blandade en tio gånger för stark lösning av Xylocard, som innehåller lidokain, är inte den första att göra en sådan feldosering. I flera länder har det skett förväxlingar av olika koncentrationer av lidokain, berättar Anne Hiselius, sjukhusapotekare vid länssjukhuset i Ryhov. Feldoseringarna har lett till flera dödsfall och den starkare koncentrationen av läkemedlet togs bort i ett antal andra länder redan för flera år sedan.

– Efter olyckshändelsen i Kalmar tog jag, i samråd med läkare, bort den starkare koncentrationen av lidokain från sjukhuset i Ryhov. Sedan mejlade jag till mina kolleger och bad dem att göra samma sak på sina sjukhus.

I januari i år tog läkemedelsföretaget AstraZeneca bort den starkare koncentrationen ur sitt sortiment.

Anne Hiselius säger att det finns flera risker med att ha olika läkemedelsförpackningar. Att de kan se likadana ut är inte den enda. Lika ofta handlar det om otydliga ordinationer, eller att man blandar ihop doserna som står angivna på förpackningarna.

– Det borde vara förbjudet att registrera läkemedel med en styrka som är tio gånger högre än det svagare koncentratet. Det gör att det är alldeles för lätt att göra associationsförväxlingar. Särskilt när man, som sjuksköterskan i Kalmar, är van vid att handskas med den ena av koncentrationerna.

Ytterligare en risk uppstår när ett läkemedel blir en »hyllvärmare«. Det är läkemedel som används så sällan att läkare är ovana vid att ordinera det och sjuksköterskor är ovana vid att späda det. Xylocard är ett exempel.

– Antingen borde sjukhusen sortera bort sådana läkemedel från sina förråd eller så borde personalen få kontinuerlig utbildning i hur de ska handskas med dem, säger Anne Hiselius.

Hon anser att det har hänt mycket med säkerhetstänkandet kring läkemedelshanteringen sedan hon anställdes som klinisk apotekare i Jönköping 1994.

– Medvetenheten om att alla ibland gör fel har blivit mycket större. För tio år sedan var sjuksköterskor som gjorde ett misstag väldigt självkritiska. Nu vågar de också fråga sig om de har de rätta förutsättningarna för att kunna blanda ett läkemedel utan risker.

Med den ökade medvetenheten har också rutinerna förbättrats. På sjukhuset i Ryhov har personalen inspirerats av hur spädnings- och doseringskort görs på apoteken. På ett närmast övertydligt sätt skriver de noggrant upp, nästan som i en kokbok, exakt hur de ska gå tillväga när ett läkemedel blandas.

Men mycket finns kvar att göra. Anne Hiselius nämner förbättrade överföringsrutiner, både mellan olika vårdgivare och mellan olika enheter inom ett sjukhus. Hon ser det som en förmån att få arbeta på heltid med läkemedelshantering och säkerheten kring den.

– Svenska farmaceuter arbetar alldeles för lite tillsammans med läkare och sjuksköterskor på sjukhus. Det är synd eftersom det kan vara lättare för oss, som kommer från en annan kultur, att se möjligheter till förbättringar, säger Anne Hiselius.

– Det är lätt att bli hemmablind inför risker som till exempel att förväxla olika förpackningar.

Farlig förväxling
Andra substanser där liknande förväxlingar av styrkor kan få stora medicinska konsekvenser:

• Morfinpreparat för injektion.
• Hepariner samt lågmolekylära hepariner i multidosförpackningar.