Säkrare vård med webbaserad avvikelserapportering

På Karolinska sjukhusets ortopedklinik används webbaserad avvikelserapportering. Systemet ger snabbt och enkelt återföring till personalen på rapporterade avvikelser, utredning och vidtagna åtgärder. Eila Sterner, som är sjuksköterska och systemadministratör, beskriver här hur det fungerar.

1 oktober 2001

Avvikelserapportering har alltid förekommit mer eller mindre frekvent. Vad betyder det om det förekommer många avvikelserapporter? Är det tecken på stor lyhördhet för att trimma verksamheten och minimera orsakerna till att avvikelser uppstår, eller är det tecken på att organisationen är bristfällig? Beroende på vem som läser blir tolkningen olika. På ortopediska kliniken vid Karolinska sjukhuset anser vi att det är viktigt att skriva rapport om en avvikelse, om det som hänt är en icke förväntad händelse under vårdtiden. Trots att vi tror på öppenhet och använder oss av detta system är vi medvetna om att det kan finnas ett mörkertal, vilket inte är unikt för ortopediska kliniken utan finns både nationellt och internationellt (1).

I vissa fall är det mycket stressigt på enheterna och tiden räcker inte till. Det som har hänt faller i glömska till nästa gång problemet dyker upp. Tidigare skedde rapporteringen via en speciell blankett, en så kallad incidentrapport. Men vad hände med rapporten? Den återrapportering man fick ta del av var oftast av mer allvarlig dignitet, exempelvis lex Maria-ärenden. En känsla fanns att övriga rapporter oftast hamnade i en pärm eller i någons skrivbordslåda.

I Socialstyrelsens föreskrifter (2) krävs att vårdgivaren ska ha rutiner för avvikelsehantering som ska vara anpassade efter den typ av verksamhet som bedrivs. Avvikelsen ska analyseras och följas upp. Ett system för avvikelsehantering har ett förebyggande syfte och kan förhindra upprepning av inträffade avvikelser. Orsakar avvikelsen problem för patienten har han naturligtvis rätt att ta del av uppgifter som framkommer under utredningen. Det betyder att den aktuella avvikelsen lätt måste kunna återfinnas. I Socialstyrelsens föreskrifter (3) står vidare att all hälso- och sjukvård ska omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. All personal ska medverka i den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen av verksamheten.

Sedan november 1998 har den ortopediska kliniken vid Karolinska sjukhuset haft tillgång till ett webbbaserat rapporteringssystem. Eftersom sjukvården effektiviseras alltmer, bland annat genom minskad personaltäthet, finns risken att systemfel uppstår, vilka snabbt måste identifieras och helst åtgärdas så att de inte händer igen.

Patienterna är sjukare och ska ofta vårdas på sjukhus under kortare tid, vilket i kombination med minskad personal kan leda till sämre kvalitet på den givna vården. För att minimera detta behövs ett snabbt system som på ett enkelt sätt kan hjälpa till att identifiera orsakerna och ge återföring till personalen, med minimalt ökade administrativa kostnader. En 100-procentig frånvaro av avvikelser är kanske omöjlig men nivån ska ligga så nära som möjligt.

Anmälningsskyldigheten till Socialstyrelsen gäller allvarligare skador och sjukdomar samt risker som inte ligger inom ramen för vad som hade kunnat förutses eller utgör en normal risk i samband med vård, behandling eller undersökning. Med avvikelse avser Socialstyrelsen »en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunnat medföra risk eller skada för patient« (2). Avvikelsehantering avser »den del av vårdgivarens kvalitetssystem som rör rutiner kring identifiering, rapportering, analys, uppföljning och återföring av erfarenheter av en sådan händelse«(3). Syftet med hanteringen är att undanröja förutsättningarna för att händelsen upprepas. En avvikelse kan ha olika allvarlighetsgrad. Vissa händelser kanske aldrig helt kan undvikas men bör minimeras eftersom de ger »strultid«. Andra måste absolut undvikas eftersom konsekvenserna annars kan bli katastrofala.

Alla, oavsett profession, ska direkt skriva rapport om den avvikelse som man råkat ut för. Det tar högst 5–10 minuter att fylla i formuläret på webbsidan som ligger till grund för vidare utredning.

När rapporten är färdigskriven och sparad, får den som är ansvarig för utredning och åtgärd avvikelsen i sin »hand« via e-posten. På ortopediska  kliniken fungerar det så att den första person som får kännedom om avvikelsen är den ansvariga chefsjuksköterskan på avdelningen där avvikelsen upptäcktes.

Därefter börjar utredning, åtgärd och återrapportering.

Ansvariga för utredning och åtgärder är oftast chefs-juksköterskor, sektionschefer och/eller verksamhetschefen. I princip kan alla bli delegerade att göra en utredning, eftersom det är den person som är mest lämpad som ska utreda det aktuella fallet.

Är avvikelsen av allvarlig natur – om den kan leda till anmälan enligt lex Maria – hamnar den direkt hos verksamhetschefen för snabb utredning enligt de riktlinjer som finns för detta på Karolinska sjukhuset.

All kommunikation sker via webbsidan och e-post. Resultatet av utredningen skrivs också in direkt i webbformuläret och lagras i databasen. Om någon avvikelse är speciellt komplicerad, med många enheter och personer inblandade, hamnar den hos avvikelsegruppen som tillsammans diskuterar igenom problemet och kommer med förslag till åtgärd. Inga papper skickas eftersom all information och ändringar skrivs in direkt i databasen. Det blir därmed sökbart och synligt på webben för alla som har behörighet att ta del av avvikelsen.

Via e-post är det också möjligt att skicka ett meddelande direkt till den som har skrivit avvikelserapporten, för att delge resultatet av den utredning och de åtgärder som vidtagits. Det är alltså mycket lätt att se var i utredningsprocessen avvikelsen befinner sig.

Trots enkelheten i att själv söka information via webben har det visat sig att det även behövs kontinuerlig feedback i form av olika sammanställningar. Genom dessa får fler och fler upp ögonen för faktorer som bidrar till att en avvikelse uppstår och vikten av att själv registrera avvikelser man varit med om. Återrapportering till arbetsgruppen kan ge aha-upplevelser när man läser att andra har registrerat en avvikelse på samma tema som man själv upplevt – men kanske av någon anledning avstått från att registrera.

Redovisningarna sker i form av »årsbokslut«, tremånaders-redovisningar och månatliga redovisningar. När det gäller de månatliga redovisningarna anges antalet gjorda avvikelser, var
de upptäckts och orsakskoden. Tremånadersredovisningen innehåller specifika avvikelser som avvikelsegruppen vill lyfta fram och trycka lite extra på. Ett »årsbokslut« innehåller allt.
Diagrammet ovan visar flödet vad gäller avvikelseprocessen på ortopediska kliniken.

Under 2000 registrerades 267 avvikelser med varierande orsakskoder på ortopediska kliniken. Avvikelserna registrerades under någon av de elva orsaksbenämningarna/koderna som finns. De orsakskoder vi använder oss av är: administration, arbetsmiljö/lokaler, bemötande, förväxling, kommunikation, KS-service, medicinsk, omvårdnad, organisation, resursbrist och teknisk utrustning.

Varje huvudrubrik har flera undergrupper för att underlätta registrering och statistikbearbetning av avvikelserna. Under administration ingår till exempel diktering, remisser saknas och ofullständiga patientuppgifter. Rubriken medicinsk har undergrupper som läkemedel/medicinering och behandling/operation. Vidare finns exempelvis hud, nutrition och smärta under rubriken omvårdnad samt ansvarsfördelning och rutiner under organisation. Under rubriken resursbrist registreras till exempel brist på personal och vårdplatser.

Det finns säkert fler inträffade avvikelser än de som rapporterats. Vissa avvikelser kan tyckas banala men har oftast inneburit både ökad vårdinsats och ökad kostnad. Flera liknande avvikelser i följd kan leda till större avvikelser med svårare konsekvenser som följd för patient och personal. Det är därför viktigt att skriva avvikelserapporter så att den potentiella faran kan uppmärksammas eller att uppenbara fel i organisationen kan rättas till.

Data som matas in kan redovisas i staplar och diagram. Vill någon veta hur många avvikelser de olika avdelningarna har registrerat kan det redovisas. Vill man veta orsakskoder kan statistik snabbt och enkelt plockas fram. Är man intresserad av att veta hur många avvikelser som är åtgärdade och klara eller som fortfarande är under utredning kan även det presenteras via siffror och diagram. Enklare kan det inte bli!

Exempel på avvikelser som har att göra med preoperativa förberedelser och som registrerats i databasen är:

* Ej operationsanmäld av ansvarig läkare. Patienten kom in akut för amputation. Det resulterade i att operationen ej blev av den dagen.
* Patient kommer hit från avdelning a till operation för att få en Moore-protes (höftprotes). Patientens operation hade blivit uppskjuten dagen innan då Hb var 77g/l. Vid ankomst till operationsavdelningen upptäcktes ett lågt trombocytvärde. Kontakt togs med hematologjouren. Patienten ansågs inte i operabelt skick och trombocytkoncentration ordinerades till patienten. Då upptäcktes att det endast fanns tre påsar i hela Mellansverige av den trombocytkoncentration som patienten behövde. Operationen måste skjutas upp ytterligare en dag. Transfusionen påbörjades så snart det var möjligt.
* Patienten var inte sidomarkerad, trots att hon kom till sjukhuset den x/x. Svårt att nå ansvarig operatör.
* Inkom till akuten natten mellan x/x–x/x. Ådragit sig en radius/ulna fraktur (underarmsfraktur). Enligt akutjournalen var frakturen på vänster sida, enligt omvårdnadsjournalen var frakturen på höger sida och enligt röntgensvaret hänvisades frakturen till höger arm. Patienten hade en gipsskena på vänster arm samt var där även sidomarkerad.
* På operation upptäcktes att det fanns felaktiga journaler i patientens pärm. Man hittade två operationsberättelser, två labbsvar och två andra journaler, som tillhörde en annan patient.

För att det ska fungera på operation måste rutiner följas. En väl förberedd patient har fått alla blodanalyser granskade av läkare och eventuella labbvärden korrigerade före operation.
Eftersom det oftast är arm eller ben som ska åtgärdas är det viktigt med markering av den sida som ska opereras. När patienten är bedövad och i vissa fall har fått smärtstillande medel är det inte säkert att han kommer ihåg vilken sida som ska opereras. Alla patienter är heller inte fullt tillräkneliga på grund av tillfällig förvirring eller demens.

För att lösa problemet med att patienten inte var optimalt förberedd inför operationen tillsattes en grupp med representanter från akutmottagningen, röntgenavdelningen, vårdavdelningen, ortopedoperation och ortopedmottagningen. Flödet i vårdkedjan via röntgen, operation och vårdavdelning identifierades. Nästa steg var att komma överens om var de olika delarna hörde hemma, när de lättast kunde åtgärdas och av vem.

Resultatet blev riktlinjer för vad som alltid ska vara åtgärdat innan patienten får komma till operationsavdelningen. Att detta är gjort ska signeras i datajournalen. Ett speciellt klassificerings-kort att ha i fickan togs fram, för att underlätta bedömningen av vad som behöver göras för att varje patient ska vara optimalt förberedd för operation.

Rutinerna på vårdavdelningen, före operation, aktualiserades åter i personalgruppen och omvårdnadsprogrammen reviderades. Att journalhandlingar hamnar i rätt pärm är ytterst viktigt och alla har lika stort ansvar för att kontrollera både patientens och journalens identitet. Speciellt viktigt är det när vissa patienthandlingar fortfarande finns i pappersform och inte är digitaliserade i datajournalen. Rutinerna för röntgen diskuterades också.

Ovanstående åtgärder har inte reducerat avvikelser kopplade till preoperativa åtgärder till noll, men de har klart minskat antalet registrerade avvikelserapporter.

Här följer exempel på avvikelser som registrerats under orsakskoderna medicinsk och organisation:
Medicinsk:

* Patienten har sedan tidigare varit insatt på T Kodein. Den x/x sattes tabletten ut (patienten är etyliker). Tablett »nollades« endast med en nolla på nattdosen och signering saknades vad gällde den nya ordinationen. Detta ledde till att läkemedlet ändå har givits.
* Patienten  har varit på sjukhus i Bulgarien för sin brutna arm. Varken inskrivande läkare eller avdelning har rapporterat detta eller tagit sedvanliga prover för att utesluta mrsa-bakterier (methicillin-resistenta stafylococcus aureus-resistenta mot flertalet av de penicillinsorter som finns). Andra åtgärder som beslut om enkelsal har därför ej blivit aktuella.

Organisation:

* Traumalarm (blocksökning) fungerar ej på ortopedjour-sökaren. Lapp finns på akutmottagningen om att ortopedjouren måste sökas separat. Trots detta har man missat att söka vid tre larm hittills i dag.
* Patienten kom x/x kl 10.00 för omgips. Denna fredag hade ortopedmottagningen 1 tumörmottagning, 2 fraktur-mottagningar, 1 frakturspecialmottagning och 4 extra patienter varav flera mycket tidskrävande. Mottagningarna var överbokade med sammanlagt 15 patienter. xxxx mottagning var överbokad med 7 patienter.
* Ingen ordentlig rapport till avdelningen från sjuksköterska på akuten. Endast namn och att patienten är takycard och kommer upp till avdelningen senare. Väntar på att medicinkonsulten ska bedöma patienten. När patienten kommer till avdelningen finns ingen ordination på syrgas och patientens saturatio (syremättnad i blodet) ligger lite lågt, strax runt 90. Har dock syrgasgrimma, utan syrgas kopplad. Är mycket smärtpåverkad vid ankomst till avdelningen. Det finns ingen dokumentation om senast givna smärtlindring. Patienten kom till avdelningen vid fyratiden på morgonen.

Alla typer av dokumentation, ordination och överrapportering är sätt att meddela sig med annan vårdpersonal som ska fortsätta att ge patienten en god omvårdnad och medicinsk vård. Rutiner för hur sökning av ansvariga ska ske måste vara känt för alla och följas. Inga frågetecken får finnas eftersom det ger osäkerhet hos både personal och patient.

Det går också åt mycket tid till att ringa och försöka få kontakt med den som är ansvarig. Därför anser vi att det är bäst, så ofta det går, att ansvarig ortoped rapporterar om en patient till vårdavdelningen. Detta för att alla detaljer ska bli kända av den mottagande vårdavdelningen, speciellt under perioder med låg bemanning som i detta fall nattetid.

Ökad förståelse för varandras arbetsuppgifter är också ett måste.

Ordinationer på läkemedelskort ska vara tydliga och följa Socialstyrelsens rekommendationer. Det finns nu en PM för hur det ska gå till. Ordentlig genomgång av hur läkemedelskortet ska fyllas i är ett resultat av detta. Det är inte helt enkelt att få med så mycket information på så liten plats. Rutiner är viktiga och kan i vissa fall vara kostnadseffektiva och ge trygghet till alla som arbetar runt patienten oavsett erfarenhet i det patientnära arbetet. Men det måste naturligtvis vara bra rutiner som alla är medvetna om och följer.

Om alla gör det de är ålagda att göra och inte lämnar det till nästa person uppstår inga frågetecken och inget merarbete för kolleger.

Det pågår ständigt förbättringsdiskussioner i personalgruppen. Ett exempel är hur mottagningstider ska fördelas och ge rimlig arbetsbelastning för alla. Här är det oftast resurserna som sätter käppar i hjulet, för patienter finns det gott om. Alla patienter blir omhändertagna men om det sker i en stressande miljö kanske inte patienten känner sig nöjd.

Om vi har fler avvikelser nu än före det webbaserade rapporteringssystemet är det svårt att få ett direkt grepp om. Mörkertalets storlek är också svårt att sia om. Fortfarande finns det många som tror att avvikelsessystem är till för att jaga syndabockar (1).

Problem och »strulfaktorer« har inte minskat helt, men det är lättare att lyfta upp dem till ytan och starta diskussionen, vidta åtgärder och följa upp dem när det finns »svart på vitt« på problemet. Detta ökar definitivt förståelsen för varandras arbetsuppgifter. Fortsätter det att vara många avvikelser efter en åtgärd, så var nog inte valet av åtgärd det bästa.

Ju fler som tar sig tid att skriva en avvikelserapport desto större chans har vi att åtgärda problemet. Det gör att personalen ser att det faktiskt lönar sig att skriva ner avvikelserna.

Troligen hamnar vi även detta år på nästan 300 avvikelser. Om det är bra eller dåligt får framtiden utvisa.

För mer information om hur vi använder oss av systemet, kontakta administratören och artikelförfattaren Eila Sterner på e-post: eila.sterner@ks.se

Referenser:
1. Smallwood, RE A. Learning from adverse events. International Journal in Health Care, 5, 359–361, 2000.
2. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1996:23) om anmälningsskyldighet enligt 5§ lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (lex Maria) samt lokal avvikelsehantering.
3. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.

Författningarna finns på Socialstyrelsens hemsida: http://www.sos.se

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida