Sammanhållande länk i vården av dementa

Det är inte ovanligt med svåra psykiska symtom i samband med demenssjukdom. Eftersom många med demens vårdas hemma är det angeläget med psykogeriatrisk kompetens i öppenvården. I fem kommuner i nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt arbetar fem sjuksköterskor, i ett särskilt team, med att stödja patienter och närstående.

6 mars 2000

Team gero i Ängelholm är en subspecialitet vid psykiatriska kliniken i nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt. Vi har både en öppenvårdsdel och en slutenvårdsdel med 14 vårdplatser. Vårt öppenvårdsteam består av: 1 specialistöverläkare, 5 specialistsjuksköterskor, 1 teamsekreterare och 1 socionom

I vårt upptagningsområde bor cirka 90 000 invånare, fördelade på fem kommuner. Den geropsykiatriska verksamhetens ansvarsområde är huvudsakligen demenssjukdomar med svåra psykiska symtom. Vi utreder också yngre personer med demenssjukdom. Utredningen sker polikliniskt, liksom behandling och uppföljning vid behandling med bromsmediciner.
1989 togs ett beslut om att den arbetsledartjänst som blivit över när mottagningen sektoriserades skulle användas till att utveckla den geropsykiatriska öppenvården. Den huvudsakliga arbetsuppgiften var att finna vägar för samordning och samarbetsformer mellan primärvård, socialvård och geropsykiatrisk vård. En viktig arbetsuppgift var att föra ut information om demenssjukdomar och omvårdnad av demenssjuka till anhöriga och samarbetsparter i kommunerna.

Verksamheten startade som ett projektår, som sedan permanentades till en ordinarie öppenvårdstjänst. Det fanns alltså först en sjukskötersketjänst fördelad på alla fem kommunerna i sjukvårdsdistriktet. Detta var ett nytt sätt att arbeta på i dåvarande Kristianstads läns landsting. Utvärderingen av arbetet under projektåret visade tydligt att geropsykiatrisk kompetens behövdes ute i samhället.

I samband med ädelreformen 1992 tillkom ytterligare en sjukskötersketjänst i öppenvården. Det var en välkommen förstärkning av verksamheten. 1996 kom ännu en omorganisation. En avdelning med åtta vårdplatser las ner, samtidigt utökades öppenvårdsverksamheten till fem sjukskötersketjänster. Sjuksköterskorna fick ansvar för var sin kommun.

Fördelarna med en öppenvårdssjuksköterska i varje kommun är många, framför allt kan de arbeta upp kontaktnät med olika personalkategorier i primärvården och kommunen. Sjuksköterskan blir en »kändis« i sin kommun.

Vi arbetar utifrån ett helhetsperspektiv där patientens behov står i centrum. Det finns mycket att vinna i livskvalitet för både patient och närstående om vi kommer in i ett så tidigt skede som möjligt.

Läkemedel kan aldrig ersätta tillgång på personal och god omvårdnad. Detta synsätt försöker vi förmedla till andra vårdgivare.

Vår målsättning är att patienten ska vårdas i sin hemmiljö, och endast i svåra situationer på geroenhetens avdelning. Om det blir nödvändigt med förändringar i boendet ska vårdplaneringen ske hemma hos patienten. Grundtanken är att minimera antalet flyttningar, för att skapa en så lugn och trygg miljö som möjligt för patienten.

Vår organisation ger oss möjlighet att själva prioritera det ärende som bedöms som mest akut. Genom hembesök och telefonkontakt kan vi stödja patienten och de närstående.

I vårt arbete ingår också att handleda och utbilda vårdpersonal, eftersom vård av dementa personer både är specifik och krävande.

Vi bedriver olika former av anhörigstöd i kommunerna, till exempel enskilda stödkontakter, kontinuerligt återkommande öppna anhörigträffar och slutna mer strukturerade grupper.

För tillfället erbjuds kvinnor som är hustrur eller sambor till yngre demenssjuka män att delta i en grupp som leds av en socionom och en sjuksköterska från öppenvården.

Eftersom demenssjukdomar drabbar hela familjen är det viktigt att alla parter är med från början. De drabbade ska vara delaktiga i vårdprocessen. Det är viktigt att lyssna, bekräfta och finnas till hands, inte forcera fram beslut som de inblandade inte är mogna för. Patient och närstående är delaktiga både i behandlingsplan och vårdplanering. Där har de möjlighet att framföra sina önskemål och behov.

Eftersom vi arbetar i fem kommuner med olika kulturer, måste vi anpassa oss till de förutsättningar som finns. Det centrala är mötet med de olika vårdgivarna. Gott samarbete måste hela tiden utvecklas och anpassas till den rådande verkligheten. Vi har till exempel regelbundna samarbetsträffar, men de flesta kontakterna är informella.

Team gero ligger väl samlat på kliniken. Detta leder till en okomplicerad beslutsgång och ett gott samarbete, vilket gagnar patienten. När patienten är inneliggande håller sjuksköterskan i öppenvården kontakten med patienten och de närstående. Dessutom förmedlar hon de kunskaper hon har om patienten och deltar vid vårdplanering, vid behov även vid anhörigsamtal.

Vår överläkare, som ansvarar för både öppen och sluten vård, försöker vara med vid första hembesöket för bedömning. Om väntetiden för läkarbesök överstiger två veckor kan öppenvårdssjuksköterskan göra ett första förberedande besök. Detta för att patient och anhöriga ska få så snabb kontakt som möjligt.

Vi upplever vårt arbete som intressant och stimulerande. Vi ser det som en stor tillgång att vi har olika erfarenhet och kunskap i arbetsgruppen. Till detta kommer möjligheten till vidareutbildning inom vårt område. Vår verksamhetschef uppmuntrar och stödjer intern och extern fortbildning. Det forskas inom demensområdet och nya intressanta rön kommer ständigt fram, både inom omvårdnaden och den medicinska specialiteten.

Patientfall: Patienten, en 70-årig dement kvinna som vårdats av maken i hemmet, kommer via remiss från medicinkliniken. Problemet är att patienten är mycket inaktiv och  tillbringar den mesta tiden i sängen. Försök har gjorts med dagverksamhet och sjukgymnastik utan lyckat resultat. Medicinkliniken ber nu om vår hjälp.

Vi diskuterar patienten på öppenvårdskonferensen, där överläkare, öppenvårdssjuksköterskor och personal från slutenvårdsavdelningen deltar. Vår slutsats är att det handlar om ett omvårdnadsärende.

Öppenvårdssjuksköterskan i den aktuella kommunen tar kontakt med familjen och bestämmer tid för hembesök. Både patienten och maken deltar i samtalet. Ett brett spektrum av omvårdnads-problem visar sig, där huvudproblemet är att patienten ligger till sängs större delen av dygnet. Det har gjort att hon har fått svårt att gå.

Patienten går ibland ut och det har hänt att hon fallit, varför maken känner oro för att lämna hemmet. Maken sköter helt patienten, som behöver hjälp med det mesta. Familjen har inte hemtjänst. Mannen vill gärna att hustrun ska få bo kvar hemma, men känner att han inte har stöd av barnen. De förstår inte moderns sjukdom, utan blir irriterade, tappar tålamodet och tycker att mamman borde komma in på ett boende.

Patienten ger intryck av att vara deprimerad med ringhetsidéer och lätta vanföreställningar. (Senare visar det sig att patienten har en vaskulär demens.) Patienten är misstänksam och avvisande i början, men deltar efter hand i samtalet och berättar om sin glömska. Patienten kan beskriva hur hon upplever sig själv som värdelös. Hon känner livsleda.

Vi diskuterar hur vi bäst kan stödja familjen och vilka åtgärder som behövs. Maken önskar en avlastningsplats till hustrun men kan också tänka sig någon form av tillsyn i hemmet när han behöver vara borta längre stunder. Vi kommer överens om att be kommunens biståndsbedömare att komma på hembesök för vårdplanering.

Vid nästa besök, som sker tillsammans med biståndsbedömaren, har hemsituationen ytterligare försämrats. Patienten har under de senaste dagarna haft flera frånvaroattacker och klarar inte själv av sina toalettbesök längre, vilket maken tycker är besvärligt.

Hjälpbehoven kartläggs. Patientens omvårdnads- och rehabiliteringsbehov visar sig vara så stora att kommunens resurser inte är tillräckliga. Patienten erbjuds inläggning på geroenhetens vårdavdelning

Under tiden som patienten behandlas på vårdavdelningen deltar öppenvårdssjuksköterskan i vårdkonferenser som rör patienten, samt i anhörigsamtal om vårdplanering tillsammans med kommunen.

Vid vårdplaneringen beslutas att patienten ska skrivas ut till hemmet. Hon får hjälp av hemtjänsten med personlig vård, och återkommande avlastningsperioder i kommunens regi.

Ett nytt försök med dagverksamhet görs efter utskrivningen. Öppenvårdssjuksköterskans uppgift blir nu att stödja och handleda kommunens personal. Men den viktigaste uppgiften blir att följa upp patienten och ge stöd åt maken i det svåra arbete det innebär att vårda en demenssjuk person.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida