patientsäkerhet

Sjuksköterska gav extra morfin – två patienter dog

Sjuksköterskan fördubblade morfindoserna – kort därefter avled patienterna. Händelserna, som inträffade med tio dagars mellanrum på ett särskilt boende, utreds nu av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

En tidig morgon i februari i år kontaktas sjuksköterskan av personalen på det särskilda boendet efter att en patients tillstånd hastigt försämrats. Sjuksköterskan konstaterar att patienten drabbats av akut lungödem med kraftig oro och ångest.

Läkare underrättas, som ordinerar ett så kallat ”palliativt kit”, vilket medger speciella doser av smärtstillande och ångestdämpande läkemedel i livets slutskede, enligt en lista fastställd av regionen. Totalt ges fyra olika läkemedel, bland annat morfin. Men sjuksköterskan bedömer att besvären kvarstår, och dubblar doserna. Inom 25 minuter avlider patienten.

Medicineringen dokumenteras, men ingen återrapportering sker till läkaren. Läkaren journalför inte heller den muntliga ordinationen, vilket lett till två avvikelserapporter i ärendet.

Skriftlig varning

En liknande händelse inträffar tio dagar senare. Denna gång tillkallas sjuksköterskan också tidigt på morgonen till en patient som redan bedömts som palliativ. Sjuksköterskan bedömer enligt Ivo:s handlingar att patienten ”befinner sig i det absolut sista skedet i livet”. Utan att kontakta läkare varken före eller efter injektionen ges 10 mg morfin, vilket är dubbelt så mycket som den ordinerade maxdosen. Patienten dör inom 20 minuter.

Båda händelserna har anmälts enligt Lex Maria och Vårdfokus har tagit del av dokumentationen.

Arbetsgivaren har varslat om en skriftlig varning, men inte gjort någon polisanmälan, enligt lokalmedia som rapporterat om fallet.

Rutinerna ska förtydligas

Sjuksköterskan är fortsatt i tjänst men får tills vidare inte ”administrera narkotiska preparat”. Sjuksköterskan står enligt dokumentationen fast vid sin bedömning att de ordinerade morfindoserna inte var tillräckliga, men inser att kontakten med läkare brustit vid det senare tillfället. En förklaring är att situationen upplevdes som dramatisk och stressande.

Enligt verksamhetschefen för äldreomsorgen i den aktuella kommunen kommer rutinerna nu att förtydligas för alla sjuksköterskor, och händelserna har även diskuterats på apt.

Nu är det upp till Ivo att avgöra om det finns skäl att anmäla sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, för prövning, vilket kan leda till att legitimationen återkallas.

Vårdfokus / Nyhetsbrev

Nyheterna, reportagen, forskningen och frågorna för dig i vården. Gratis varje vecka direkt i din inkorg.
Jag godkänner att Vårdfokus sparar mina uppgifter
Skickar formuläret...
Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida