Utredda fall

Sjuksköterska kritiseras – gav överdos till för tidigt fött barn

En nyexaminerad sjuksköterska på en neonatalavdelning kritiseras av Ivo för att hon inte varit tillräckligt noggrann vid kontroll av läkemedlet kaliumklorid som gavs intravenöst till ett för tidigt fött barn. Dosen var tio gånger starkare än vad som ordinerats, vilket ledde till två hjärtstopp hos barnet.

Barnet föddes i den 28:e graviditetsveckan i maj 2020. Enligt journalen hade det behandlats med kaliumklorid tre gånger under sina första dagar i livet, och en ordination hade getts av läkare den aktuella dagen. En händelseanalys visar att den legitimerade sjuksköterskan som iordningställde läkemedlet inte spädde ut det till den ordinerade styrkan, vilket gjorde att patienten fick en tio gånger för stark dos.

Samma kväll drabbades barnet av hjärtstopp och återupplivades med hjälp av kompressioner. Därefter lades barnet i respirator. Kaliumvärdet i blodet kontrollerades och fanns vara kraftigt förhöjt. Senare inträffade ännu ett hjärtstopp. Barnet överlevde, men fick – enligt en intervju med föräldrarna i Expressen – njurskador som en följd av läkemedelsöverdosen.

Sjuksköterskan var vid tillfället nyexaminerad och nyanställd på sjukhuset. Hon hade fått en introduktionsutbildning på avdelningen, bland annat en utbildning i läkemedelsberedning. Det fanns en instruktion för hur läkemedlet skulle spädas vid tillfället, men sjuksköterskan använde sig inte av den trots att hon kände till den.

Ivo menar att alla förutsättningar funnits på plats för att sjuksköterskan på ett korrekt sätt skulle kunnat iordningställa läkemedlet, och anser därför att hon inte tillräckligt omsorgsfullt och noggrant kontrollerade läkemedlets styrka när hon iordningställde det till patienten. Ivo hänvisar till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i vården, där det framgår att den som iordningställer läkemedel till en patient bland annat ska kontrollera styrkan och doseringen mot den dokumenterade ordinationen. Där framgår även att särskild försiktighet ska iakttas vid iordningställande i form av spädning av läkemedel. Myndigheten skriver också att ”detta inte nog kan betonas vid läkemedelsbehandling av för tidigt födda barn.”

Sjuksköterskan har därmed inte uppfyllt kraven om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård, enligt Ivo.

Ivo skriver vidare att vårdgivaren ska beakta beslutet i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Enligt Expressen har sjukhuset sett över hanteringen av koncentrerade elektrolytlösningar efter händelsen, liksom introduktionen av sjuksköterskor.

Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-24246/2020-15

utredda fall

  • Artikeln bygger på underlag från Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
  • Underlaget är framtaget av Nyhetsbyrån Siren.

Vårdfokus nyhetsbrev

Nyheterna, reportagen, forskningen och frågorna för oss i vården. Gratis varje vecka direkt i din inkorg.
Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida