Sjuksköterskan
bjuder inte in patienten

Hedberg B med flera. Care planning meetings with stroke survivors. Nurses as moderators of the communication. Accepterad för publicering i Journal of Nursing Management 2005.

BAKGRUND: Under samordnad vårdplanering har patienten möjlighet att diskutera sin hälsa och sitt behov av vårdinsatser inför sin utskrivning med professionella yrkesföreträdare. Att involvera patienter som har överlevt stroke kan vara en utmanande uppgift genom att sjukdomen kan ha påverkat patientens kommunikativa förmåga. Men studier har visat att stödjande anhöriga eller vårdpersonal som kan översätta patientens uttryck har betydelse för patientens medverkan.

Genom att be patienten berätta om sig själv kan livsvärlden synliggöras, vilket också ger henne eller honom en möjlighet till en samkonstruktion av hur situationen ska förstås. Studier har visat att hur frågor och påståenden presenteras under ett samtal kan påverka kvaliteten hos informationen i individens svar.

SYFTE: Att utforska hur sjuksköterskan agerar som kommunikativ förmedlare under samordnade vårdplaneringsmöten och att beskriva vilken deltagarstatus som patienten uppnår i den här typen av flerpartssamtal.

METOD: 13 vårdplaneringssamtal ljudbandinspelades och transkriberades. Sjuksköterskor, biståndshandläggare och patienter som har överlevt stroke, ibland åtföljda av anhöriga, utgjorde huvudsakliga deltagare. Ett kodningsschema utvecklades utifrån en modell för bedömning av kvaliteten på information som genereras i relation till olika typer av yttranden.

RESULTAT: Sjuksköterskorna bjöd aldrig in patienten i samtalet så att patienten själv kunde berätta om sin situation eller aktivt delta i vårdplaneringen utifrån sitt perspektiv. I stället redogjorde sjuksköterskorna för sin åsikt eller så bad de patienten bekräfta deras åsikter. Sjuksköterskorna använde påverkande yttranden, vilket skulle kunna förstås som att de antog att patienten skulle ha svårigheter att kommunicera utan deras stöd. De påverkade patientens svar genom att använda ledande frågor och suggestiva påståenden. Även om sjuksköterskorna inte inviterade patienten att berätta utifrån sitt eget perspektiv, återförde sjuksköterskorna patientens uppmärksamhet på tidigare nämnda detaljer genom att ställa riktade frågor. De exkluderade patienterna från samtalet genom att tala om dem som tredje person. Genom att tala för patienten agerade sjuksköterskorna som dennas talesman. Sjuksköterskorna gav också sitt verbala stöd till närståendes yttranden, medan de sällan gav stöd åt yttranden som patienten riktade till andra deltagare.

SLUTSATSER: Sjuksköterskor behöver tränas i hur de kan reducera sin påverkan på patientens perspektiv och hur de kan involvera patienten i den kommunikativa processen om vård och behandling. Patientens deltagarstatus skulle kunna förbättras genom att patientens kommunikativa förmåga bedömdes före vårdplaneringsmötet och genom att använda mer inbjudande samtalstekniker under mötet.

FINANSIÄR: Sigrid Thorfinn-stiftelsen och Stroke-riksförbundet.

KOMMENTAR: EVA EFRAIMSSON
Även icke-verbal kommunikation bör studeras

Berith Hedbergs studie är en av få som beskriver sjuksköterskors och patienters kommunikation i en verklig vårdsituation. Eftersom kommunikation och vårdrelation är oupplösligt sammanflätade är Hedbergs studie ett viktigt kunskapsbidrag till omvårdnadsämnet. Vid tiden för vårdplaneringsmötet är patienten ofta i ett svårt läge. Kroppen lyder inte längre, framtiden är oviss och vårdplaneringsmötet kan upplevas både främmande och skrämmande. Personalens stöd är därför oerhört betydelsefullt för att patienten ska våga och kunna framföra sina egna uppfattningar, funderingar, frågor och önskemål om hälsan och den kommande vården, det vill säga vara delaktig.

Hedbergs studie visar hur sjuksköterskor, genom sitt sätt att kommunicera, tyvärr brister i detta avseende. Vårdproblemen belystes framför allt ur ett vårdarperspektiv, utifrån en medicinskt präglad expertroll. Asymmetrin i samtalet, där patienten var den svagaste parten, förstärktes genom att patienten uteslöts ur samtalet, eller genom att sjuksköterskorna i stället stödde de andra deltagarna. Sjuksköterskornas sätt att samtala resulterade alltså i att patienternas delaktighet och egenkontroll begränsades, vilket kan få negativa hälsokonsekvenser.

En kritik som kan framföras mot studien är att den icke-verbala kommunikationen inte ingick i datamaterial och analys. Denna kommunikationsform är särskilt betydelsefull när det gäller patienter som lider av stroke, där kroppsliga signaler ibland kan vara det enda sättet att göra sig förstådd. Det hade också varit intressant att få en bild av om och hur de övriga deltagarna påverkade interaktionen. Observationsstudier, kanske med hjälp av videokamera, är dock svåra att genomföra. De innefattar en svårbemästrad etisk problematik där både patienter och närstående, men också vårdpersonalen, kan uppleva sin integritet hotad. Från personalens sida krävs ett ganska stort mått av mod för att lämna ut sig själv i sitt yrkesutövande för vetenskaplig analys, vare sig det sker med hjälp av ljud- eller videoinspelning.

Berith Hedberg fick förtroendet att visa vad som sker i vårdens kommunikativa vardag. Hon har förvaltat förtroendet och skapat kunskap om hur vårdpersonalens kommunikativa beteenden påverkar patientens möjlighet att ta ansvar och bidra till utformandet av sin egen vård. Resultatet är därför värdefullt för patienter, men även för sjuksköterskor som vill utvecklas i sin yrkesroll.

EVA EFRAIMSSON 
distriktssköterska, med dr, lektor
vid institutionen för vårdvetenskap,
Högskolan i Borås