Sjuksköterskan gav inte patienten ordinerad syrgas
Varken överläkaren eller sjuksköterskan reagerade på kvinnans låga syrgasmättnad och patienten avled på röntgenavdelningens undersökningsbord.
En 50-årig kvinna opererades för cancer i grovtarmen och ordinerades sedan tio cytostatikabehandlingar på onkologkliniken. Ett par dagar efter den tredje behandlingen fick kvinnan diarré och frossa och lades in akut på onkologklinikens vårdavdelning. Fem dagar senare fick kvinnan näringstillförsel via dropp. Provtagning och undersökning under veckan som följde gav ingen förklaring till hennes symtom.
Kvinnan undersöktes med lungröntgen, buköversikt och passageröntgen. Man misstänkte tarmvred och beslöt att göra en grovtarmsundersökning. Patienten hade då andningsbesvär och innan undersökningen hann genomföras avled hon på röntgenavdelningen.
Kvinnan obducerades och dödsorsaken fastställdes till dubbelsidig lunginflammation men inga tecken på cancer fanns.
Hennes son anmälde en överläkare och en sjuksköterska på onkologavdelningen, en kirurgläkare samt en överläkare och ett röntgenbiträde på röntgenavdelningen till Ansvarsnämnden. Sonen hävdar att svaret på det artärgasprov som togs innan hans mamma skulle grovtarmsröntgas borde ha gjort onkologöverläkaren »vettskrämd« och lett till att han ändrat planeringen. I stället ordinerades två liter syre och transport till röntgen.
Provsvaret visade SO2 61,4 procent, pO2 4,08, ph 7,43 och pCO2 4,18.
Onkologsjuksköterskan borde också ha förstått att två liter var en »fruktansvärd underbehandling«, skriver sonen, men hon transporterade mamman till röntgen utan syrgas eftersom hon inte hittade någon transportabel syrgastub.
När mamman sedan slutade andas gjordes inga återupplivningsförsök och inget larm utlöstes.
Ansvarsnämnden har tagit del av kvinnans journal och yttranden av de anmälda. Onkologöverläkaren uppgav i sitt yttrande att han hade bedömt att kvinnans besvär inte hängde ihop med den behandling hon fick vid onkologkliniken. Man hade länge misstänkt att 50-åringen led av tarmvred, skrev onkologöverläkaren, och eftersom han ansåg att patienter bör ligga på den klinik som har hand om de sjukdomar de utreds för så hade han kontaktat kirurgkliniken.
Kirurgjouren som kom till onkologavdelningen ansåg dock inte att det rörde sig om tarmvred. Han ville ha en kompletterande röntgenundersökning och ordinerade också en blodgasundersökning. Onkologöverläkaren skrev att han blivit förbryllad över att han skulle utföra en undersökning ordinerad av kirurgjouren, men att han tog provet av ren vänlighet. Därefter lämnade han kliniken övertygad om att patienten skulle föras över till kirurgkliniken.
Onkologsjuksköterskan skrev att hon ringde till onkologläkaren (som var i beredskap i hemmet med två timmars inställelsetid) och meddelade svaret på blodgasanalysen. Hon fick då en telefonordination på syrgas och startade behandlingen.
Strax därefter ringde man från röntgenavdelningen och sa att patienten kunde komma. Men avdelningen hade ingen egen portabel syrgasutrustning utan brukade låna när det behövdes. Onkologsjuksköterskan bedömde att kvinnan skulle klara transporten utan syrgas.
Ansvarsnämnden konstaterar i sin bedömning att den patientansvariga onkologöverläkaren hade begärt att kvinnan skulle flyttas över till kirurgkliniken. Det var dock inte gjort och han tog blodgasprovet, tog emot analyssvaret och ordinerade syrgastillförsel och planenlig röntgen.
Ansvarsnämnden anser att den låga syrgasmättnaden borde ha lett till intensivvård och att överläkaren antingen själv omgående borde ha undersökt patienten eller kontaktat jourhavande anestesiolog.
Sjuksköterskan kopplade bort den ordinerade syrgasen och beslöt att inte låna en portabel utrustning från lungkliniken trots att patienten var i stort behov av kontinuerlig tillförsel av syrgas, skriver nämnden. Hon såg inte heller till att kvinnan fick syrgas så fort hon kom till röntgenavdelningen, trots att hon enligt nämnden måste ha insett hur dålig 50-åringen var.
Dessutom borde sjuksköterskan ha sagt till röntgenpersonalen att utlösa akutlarm och börja omedelbar återupplivning då patienten akut försämrades.
Överläkaren och sjuksköterskan på onkologkliniken får var sin varning. Övriga anmälda frias. Både sonen och överläkaren har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 2126/00:a1).