Sjuksköterskor förväxlade blodpåsar – nu åtalas de

I samband med en operation fick en patient blod i fel blodgrupp och avled. Nu åtalas två sjuksköterskor för vållande till annans död. Enligt åklagaren har de agerat oaktsamt.

Det var i juli i år som en patient anlände till akutmottagningen vid Norrtälje sjukhus med ett blödande sår efter en tidigare operation på ett annat sjukhus. En ny operation inleddes för att stoppa blödningen och under den fick patienten två påsar akutblod.

I samband med uppvaket på iva skulle patienten få ytterligare två blodtransfusioner. Men när den ena av sjuksköterskorna hämtade dessa i kylen på operationsavdelningen förväxlades en av blodpåsarna med en annan som låg kvar sedan dagen innan. Sjuksköterskan som tog emot blodet kontrollerade det inte mot patientens identitet. Felet uppdagades när de fyra påsarna skannades manuellt i efterhand. Patienten mottog en hel påse blod i fel blodgrupp, fick en kraftig reaktion och avled tre dagar senare efter att ha förflyttats till ytterligare ett sjukhus för behandling. Detta framgår av den lex Maria-anmälan som lämnats till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

”Den viktigaste orsaken till det inträffade bedöms vara bristande identitetskontroll både när blodet hämtades i kylen och inför transfusionen”, skriver vårdbolaget Tiohundra, som driver Norrtälje sjukhus, på sin hemsida.

Händelsen har även polisanmälts och nu åtalas de båda sjuksköterskorna för vållande till annans död.

– De har båda varit delaktiga i den process som ledde till att patienten fick fel blod, säger åklagaren Alexandra Bittner till Vårdfokus.

Det är ovanligt att vårdpersonal åtalas för misstag i yrket. Det svenska systemet bygger i stället på att Ivo granskar fel och allvarliga händelser och kan ge kritik till vårdgivare eller legitimerad personal. Legitimationen kan även dras in.

Stress och underbemanning

Enligt stämningsansökan nekar sjuksköterskorna till brott. I förhör uppger de, enligt Norrtälje Tidning, att de på grund av stress och underbemanning inte kontrollerat blodet enligt de rutiner som finns. Skannern som används för att säkerställa att patienten får rätt sort ska också ha varit trasig vid tillfället och de har inte haft tid att hämta en annan maskin. Åklagare Alexandra Bittner tror inte att det kommer anses vara förmildrande omständigheter.

– Min erfarenhet av tidigare ärenden där misstag i vården skett på grund av en pressad arbetssituation är att domstolen inte tar hänsyn till det. Domstolen menar i de fallen att man ändå ska vara tillräckligt noggrann och följa de föreskrifter och regelverk som finns, säger hon.

Brottsrubriceringen är normalgraden av vållande till annans död.

– För att brottet ska anses grovt krävs ett större mått av risktagande eller att man varit påverkad av till exempel alkohol. Det här är ”vanlig” oaktsamhet, säger Alexandra Bittner.

Båda jobbar kvar

Det hårdaste straffet vid en fällande dom är fängelse i upp till två år. Men Alexandra Bittner bedömer att en rimlig påföljd kan bli villkorlig dom och böter.

Per Grundberg, kommunikationsansvarig på Tiohundra, meddelar att de båda sjuksköterskorna fortfarande är i tjänst.

Datum för rättegång är ännu inte bestämt.