Skrev ut sprutor utan kontroll

Trots att patienten var okänd för sjuksköterskan kontrollerade hon inte hans uppgifter innan hon skrev ut ett hjälpmedelskort.

På en plats där missbrukare brukar samlas fick polisen syn på en man som var känd för att sälja injektionssprutor till missbrukare. Runt honom stod flera kända narkomaner.

Då polisen kontrollerade mannen visade det sig att han hade 180 sprutor och ett hjälpmedelskort i ryggsäcken.

Av hjälpmedelskortet framgick det att en distriktssköterska en månad tidigare hade förskrivit injektionssprutorna. Mannen hade redan använt kortet tio gånger och hämtat ut 2900 injektionssprutor.

Polisen meddelade Socialstyrelsen som efter utredning anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden.

Socialstyrelsens utredning visade att den för sjuksköterskan okända 44-åringen oanmäld hade kommit in på distriktssköterskemottagningen strax före lunch den aktuella dagen. Mannen sa att han behövde ett hjälpmedelskort för insulinsprutor.

Patienten visade en insulinampull, sa att han såg dåligt så att han inte kunde använda insulinpenna, och att han behövde extra sprutor eftersom han på grund av sin dåliga syn ibland misslyckades med injektionerna.

Då sjuksköterskan frågade när mannen senast hade fått ett hjälpmedelskort svarade han att han hade varit inskriven på behandlingshem i arton månader och just blivit utskriven.

Det var stökigt och stressigt på mottagningen så sjuksköterskan tog inte fram mannens journal där det bland annat stod att han ett par år tidigare hade kommit in på mottagningen flera gånger för att få hjälpmedelskort på insulinsprutor. Hon skrev ut ett kort på åtta förpackningar med hundra sprutor i varje som kunde expedieras fyra gånger.

Socialstyrelsen konstaterade att den insulinampull som mannen visade upp var sjuksköterskans enda underlag för diabetesdiagnosen. Hon borde ha reagerat när mannen sa att han behövde fler sprutor än för normalförbrukning, och hon borde ha tittat i mannens journal. Socialstyrelsen tyckte också att hon borde ha inhämtat 44-åringens samtycke till att kontakta det behandlingshem som mannen sa att han nyligen hade skrivits ut ifrån. Sjuksköterskans dokumentation av besöket var dessutom för knapp.

Ansvarsnämnden håller med Socialstyrelsen, men patientens manipulativa uppträdande gör att nämnden anser att påföljden kan stanna vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 3135/03:a6).