Specialsatsning ledde till fler avvikelserapporter

Primärvården i Varberg brukar lämna tio incidensrapporter om året. Men när personalen uppmanades att under en vecka rapportera allt kom det in 71 avvikelser.

– Vi visste att primärvården var dålig på att rapportera avvikelser. Därför beslöt verksamhetschefen att ha en särskild avvikelsevecka då allt skulle rapporteras. Vi la ut matriser och hoppades att få alla med oss, säger vårdutvecklare Gudrun Håkansson i Varberg.

Satsningen var en del i primärvårdens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete där det handlar om att arbeta proaktivt; att hitta systemfelen, inte leta syndabockar.

Tandvården rapporterade in 30 avvikelser. Däremot var var gensvaret sämre från de fyra vårdcentralerna. Men efter ännu en vecka hade tre av fyra vårdcentraler anmält 40 avvikelser. I vanliga fall brukar primärvården i Varberg inte ha mer än totalt tio på ett år.

Förslag: Kolla ordentligt

– Vi har inga stora dramatiska incidenter, utan de flesta rapporterna handlar om småsaker som har gått snett men som ställer till besvär för patienten. Och alla småsaker lagda på varandra blir en ansenlig mängd om man multiplicerar med antalet primärvårdsenheter i landet. För jag tror inte att vår primärvård fungerar sämre än andra, säger Gudrun Håkansson.

Till småsakerna hör elektroniska recept som inte kom fram, personnummer som saknades på inlämnade prover, fel datum i några journaler, ett felaktigt besked om graviditetsdiabetes, ett felaktigt besked om lågt PSA från labb och dubbelbokning.

Om en felbokning står det: avvikelse ? felbokning, åtgärd ? patienten fick gå hem, trolig orsak ? sett fel, förslag till förbättring ? kolla ordentligt.

Återkommande satsning

Allvarigare var en felmedicinering i samband med utskrivning från sjukhus där informationsbrist angavs som trolig orsak till det inträffade. Liksom att ingen på vårdcentralen kände till att en kvinna som sökte vård för att hon hade ramlat stod på Waran trots att sjukhuset hade remitterat henne dit för kontroll.

Eller att det inte fanns några tabletter henna hos en demenssjuk patient då sjuksköterskan skulle fylla dosetten. Det visade sig att han hade fått ett elektroniskt recept, men utan något i handen hade han glömt hämta ut det.

– Många av avvikelserna handlar om informationsmissar mellan myndigheter som går ut över patienten. Det måste vi arbeta med. För att göra rapporteringar till en naturlig del i verksamheten planerar vi att fortsätta med speciella avvikelseveckor varje år, säger Gudrun Håkansson.

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida