Spolade katetern med kaliumklorid

Oreda och stress bidrog då sjuksköterskan spolade patientens centrala venkateter med kaliumklorid i stället för koksalt.

På grund av dåligt näringsupptag efter flera tunntarmsoperationer behövde 54-åringen näringslösning i en central venkateter både dag och natt. En förmiddag spolade sjuksköterskan av misstag katetern med kaliumklorid i stället för koksalt.

Patienten blev genast okontaktbar och sjuksköterskan kallade på ambulans.

Eftersom mannen blev medvetslös och krampade samtidigt som hans blodtryck steg fördes han från akutmottagningen till intensivvårdsavdelningen, där han vårdades ett dygn innan han kunde skrivas ut.

Mannen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden via sin hustru. Händelsen anmäldes också till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen skrev i sitt beslut att flera orsaker bidrog till det inträffade: arbetsbelastningen var hög och flera omgivande faktorer störde sjuksköterskans koncentration. Hon hade dessutom bristande kännedom om patienten och var osäker på vissa av de arbetsmoment hon skulle utföra.

Socialstyrelsen krävde en rad åtgärder av verksamhetschefen för kommunens hemsjukvård och den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. De skulle ta fram rutiner för introduktion av nyanställda sjuksköterskor och timvikarier, ta fram och implementera rutiner för läkemedelshantering i hemsjukvården, utforma rutiner för att säkra riskhanteringen och göra en riskanalys av den kommande sommarens sjuksköterskebemanning.

Ansvarsnämnden skriver att ampullerna för kaliumklorid och natriumklorid är snarlika. Men även om det låg kaliumkloridampuller i en förpackning märkt med natriumklorid var sjuksköterskan skyldig att kontrollera texten på ampullens etikett. Hon får därför en varning (hsan 2008/1642:a3).