Stressad gav fel cytostatika

En 67-årig kvinna fick en annan patients cytostatika sedan sjuksköterskan tagit fel infusionspåse med sig från apoteket.

5 juni 2000

Arbetsbelastningen var högre än vanligt den dagen. Klockan tio gick sjuksköterskan till sjukhusapoteket för att hämta cytostatikapreparatet Sendoxan som var ordinerat till en 67-årig kvinna som behandlades vid kirurgklinikens cytostatikaenhet.

Apoteket hade inte ringt avdelningen och meddelat att preparaten var klara för avhämtning – som rutinen var. I regel var apotekspersonalen klar med beställda läkemedel till den önskade tiden, även om de inte hunnit meddela beställaren. Därför hände det då och då att vårdpersonalen hämtade läkemedel innan apoteket hört av sig.

Beställningen var gjord för en behandling klockan tio.

I apotekets utlämningsskåp låg en infusionspåse som såg exakt likadan ut som den patienten skulle få. Sjuksköterskan antog att det var 67-åringens läkemedel och att beredningen av de två andra preparat patienten också skulle ha var försenad. Hon tog påsen, startade behandlingen, och gick sedan tillbaka till apoteket för att hämta patientens andra sprutor. I en påse i utlämningsskåpet låg patientens samtliga ordinerade preparat, inklusive den påse Sendoxan som hon trodde att hon redan hade hämtat.

Sjuksköterskan insåg sitt misstag, skyndade tillbaka till avdelningen och avbröt infusionen – som innehöll ett annat preparat (Gemzar) och var avsett för en annan patient – och kallade på den patientansvariga läkaren. Hon informerade också patienten.

Efter kontakt med onkologspecialisten beslöt läkaren att kvinnan inte skulle få mer behandling den dagen.

Kvinnan fick läkemedel för att förebygga eventuella biverkningar. Patienten fick inga märkbara fysiska biverkningar av läkemedlet men funderade och bekymrade sig mycket över det inträffade.

Händelsen anmäldes enligt Lex Maria till Socialstyrelsen som efter utredning och bedömning anmälde vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Socialstyrelsen skriver att sjuksköterskan till stor del själv ansvarat  för uppbyggnad och organisation av cytostatikamottagningen, att hon tillsammans med en kollega utfärdat riktlinjerna för cytostatikahantering vid enheten och att hon hade lång erfarenhet av arbetsuppgifterna.

I sin anmälan påpekar Socialstyrelsen att sjuksköterskan beskrivit att hon en lång tid före händelsen upplevt en allvarlig stress i sin arbetssituation, ständigt känt sig trött och haft en känsla av att inte räcka till. En månad senare sjukskrevs sjuksköterskan på grund av stressreaktion och var helt sjukskriven i ett år. Vid tiden för Socialstyrelsens anmälan till ansvarsnämnden ett halvår senare var hon fortfarande sjukskriven på halvtid, konstaterar Socialstyrelsen. 

Sjuksköterskan beskriver i sitt yttrande till nämnden hur pressad hennes arbetssituation hade varit lång tid före felbehandlingen. Hon skriver att läkaren på företagshälsovården en månad efter händelsen bedömde att hon var utbränd. Under det senaste året har hon gått i psykoterapi, och numera arbetar hon deltid i sin tidigare specialistsköterskeprofession.

Patienten önskade efter felbehandlingen byta till det läkemedel hon fått av misstag eftersom det gav färre biverkningar. Hon hyste fortsatt förtroende för sjuksköterskan och önskade också i fortsättningen få behandlingarna av henne, påpekar sjuksköterskan.  

Sjuksköterskans sjukdom är också anmäld som arbetsskada, skriver hon, eftersom hon numera insett att hon under flera år utsatts för stark psykisk press av den dåliga arbetsmiljön och arbetsgivarens ringa förståelse och lyhördhet för hennes situation.

HSAN skriver att sjuksköterskans fel varken är ringa eller ursäktligt. Men med hänsyn till att hon omedelbart vidtog adekvata åtgärder då hon upptäckte sitt misstag och med hänsyn till arbetsbelastningen kan påföljden stanna vid en erinran. Beslutet har  vunnit laga kraft (hsan 2645/99:a3).

 

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida