Svårt att få brottsdömda patienter delaktiga i sin vård

I rättspsykiatrin vårdas sjuka som begått brott. Ofta sker det mot deras vilja och det kan vara en utmaning att bygga en relation och delaktighet. Men det går, betonar Mikael Selvin, som doktorerat i ämnet.

All vårdpersonal ska sträva mot att ge patienterna möjlighet att vara och känna sig delaktiga i sin egen vård. Nu visar psykiatrisjuksköterskan Mikael Selvin i sin doktorsavhandling vid Örebro universitet att det inte alltid lyckas inom rättspsykiatrin.

I hans studier har både patienter och personal på två kliniker fått skatta vårdkvaliteten på rättspsykiatrisk avdelning. Patienterna har bedömt sin egen upplevelse, och personalen har bedömt hur de tror att patienterna upplever vården.

Bemötande och trygg miljö

Delaktigheten var det område som stack ut i mätningarna, som gjordes årligen under fyra år. Båda grupperna skattade delaktigheten lägst, jämfört med de andra undersökta områdena som var bemötande, utskrivning, stöd, avskild miljö och trygg miljö.

– Det är tråkigt, men inte överraskande. Delaktighet är svårt när kontexten är att vårda under tvång. Resultatet visar att det finns en del att förbättra. Det är viktigt att fråga sig vad delaktighet innebär i den här vårdformen och jobba utifrån det. Det är exempelvis viktigt att patienten känner sig trygg och att personalen är engagerad, säger Mikael Selvin.

Han förklarar rättspsykiatrisk omvårdnads speciella förutsättningar. Patienterna har begått ett brott i samband med att de är sjuka. Det juridiska begreppet är att de lider av en allvarlig psykisk störning. De har behövt genomgå en rättspsykiatrisk undersökning och dömts till vård i stället för fängelse.

Många har ofta flera, komplexa diagnoser. Vanligast är psykotisk sjukdom, personlighetsstörning och även samtidigt missbruk. Patienterna är generellt mer multisjuka än personer som vårdas inom annan psykiatri.

– Patienterna vårdas ofta mot sin vilja i början, och de är inte är överens med domstol eller personal om sin sjukdom. De kan sakna insikt, vilket ger dålig motivation och även frustration. Personalen i rättspsykiatri är inte bara vårdare utan också de som håller patienten inlåst. Vissa patienter är farliga när de är som sjukast, säger Mikael Selvin.

Personal förhåller sig till lagar

Vårdpersonalen förhåller sig till patientens behov och vilja, och samtidigt till gällande lagstiftning och samhällsskydd.

– Men det går att bygga upp allians med patienten. Vårdtiden är lång, man hinner bygga upp ett förtroende, genom att lyssna och finnas där, utifrån de gränser som finns. Min uppfattning är att rättspsykiatrisk vård kanske är det bästa som kan hända patienten, för att få ordning på faktorerna som gjorde att man hamnat där.

Mikael Selvin har erfarenhet av att bygga relationer med patienterna då han själv arbetade i rättspsykiatrin flera år.

När hans första studie visade att personalen tror att patienterna känner sig mer delaktiga än de faktiskt gör gick han vidare. För att förstå begreppet delaktighet i den här speciella vårdformen intervjuade han 19 patienter och lika många i personalen om hur de uppfattar delaktighet i rättspsykiatrin.

Känna förtroende viktigt

Patienterna menade att där ingår att ha inflytande, känna trygghet och ta eget ansvar. För det behövdes bra kommunikation, att man var involverad, hade ömsesidigt förtroende, deltog i aktiviteter och tog initiativ.

– Att känna förtroende för personalen är viktigt. Vi kan alla förstå hur det skulle kännas att någon man inte känner förtroende för vill starta ens egen behandling. Patienterna pratar mycket om att tro på behandlingen. Annars vill de inte delta, vilket är rimligt.

Patienterna berättar också att man måste ta eget ansvar för att känna sig delaktig, genom att ta för sig, delta i aktiviteter, ta initiativ.

Patienterna tyckte att det kunde vara svårt att uttrycka en annan mening än personalens.

– Det finns en maktstruktur som är svår att komma ifrån. Patienternas autonomi är begränsad, men inte noll.

För personalen innebar arbetet med delaktighet att skapa förutsättningar, och de menade precis som patienterna att kommunikation och involvering var avgörande. Personalen strävade också mot progression, det vill säga att uppmuntra till att patienten kunde bli mer och mer självständig. Samtidigt som personalen utgick ifrån de rättspsykiatriska förutsättningarna.

Personalen berättade också att det ingår i jobbet att säga nej.

– Den som var på permission och då använde droger och kom tillbaka för sent, ska nog vänta lite med nästa permission. Patienter kan ha orealistiska förväntningar, andra är tvärtom omotiverade och nedstämda.

I avhandlingens sista studie har Mikael Selvin arbetat fram ett nytt frågeformulär för delaktighet i psykiatrisk vård, och utvecklat det tillsammans med patienter. Det hoppas han kunna fortsätta att testa framöver.