Svårt skadad efter fall från fönster

Dottern hävdade att fönsterhakarna i kvinnans rum var trasiga, sjuksköterskorna att de var hela. Masen hade redan sex år tidigare varnat för bristande patientsäkerhet.

En dag trillade den 88-åriga kvinnan ut från ett fönster på sjukhemmet där hon bodde.

Hon drabbades av inre blödningar och bäckenet fick fixeras med skenor på tre ställen. Både fotleder och skenben fick också svåra frakturer.

Kvinnan hade två månader tidigare flyttat till en enhet på hemmet med somatisk inriktning då hon inte längre klarade av att bo ensam.

Efter fallet kan hon inte gå längre. Och trots att hon varken kan ta sig upp ur eller vända sig (hon hade Hoffmanställning och skenor på båda fötterna) föll hon en månad senare ur sin säng.

Dottern anmälde för sin mammas räkning två av hemmets sjuksköterskor till Ansvarsnämnden för bristande tillsyn. Hon hävdade att flera personer oberoende av varandra hade konstaterat att en fönsterhake var trasig och att en annan var öppen på fönstret i kvinnans rum.

Redan några dagar tidigare hade mamman försökt öppna ett annat fönster där säkerhetskedjan var på men inte fungerade eftersom skruven i väggen var lös. Dottern ansåg att om alla hakar hade kontrollerats efter den incidenten hade olyckan aldrig inträffat. Efteråt har alla säkerhetskedjor bytts ut.

De båda sjuksköterskorna uppgav för nämnden att alla fönster och säkerhetskedjor hade kontrollerats och var hela.

Ansvarsnämnden skrev efter sin utredning att uppgifterna går isär om i vilket skick låsanordningen var på det fönster som kvinnan föll ut genom och att det är oklart exakt hur det gick till.

Att äldre patienter ramlar ur sängen är sådant som händer ibland även om sänggrindar används, ansåg nämnden. Kvinnan var orolig ibland och ingenting tydde på att sänggrindarna inte var fastsatta som de skulle när hon föll ur sängen.

Nämnden beslöt därför att lämna anmälan utan åtgärd.

Kvinnan överklagade beslutet till länsrätten som konstaterar att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan hade klagat på att fönstrens låsanordningar inte var patientsäkra redan sex år tidigare då det k-märkta huset byggdes om. Länsrätten påpekar också att både en boenderepresentant och en av kvinnans besökare lämnat yttranden som styrker dotterns och mammans uppgifter.

Liksom Ansvarsnämndens påpekar länsrätten att uppgifterna går isär och att det därför inte går att utreda exakt vad som hände.

För att dela ut disciplinpåföljd krävs det, enligt länsrätten, att de faktiska omständigheterna ska vara styrkta. Länsrätten avslår därför kvinnans överklagan. Beslutet har vunnit laga kraft
(LR 179-03).

 

KOMMENTAR:
”Vad gör kvinnan så förvirrad?”

? Vad jag kan se av sjuksköterskornas yttranden så gjorde de allt de kunde och ändå hände detta som inte får hända, säger Kerstin Sjöström, ordförande i riksföreningen Sjuksköterskan i äldrevård.

? Kvinnan var gammal och skröplig, troligen åtminstone tidvis förvirrad, och samtidigt väldigt integritetsstark. De patienterna är oftast i mycket stor beroendeställning till  personalen

Kerstin Sjöström vill lyfta fram dotterns upplevelser.

? Det gäller att bygga upp hennes förtroende för vården igen. Hon mår förstås väldigt dåligt av det som har skett. Även om dottern säger att hon inte vill lasta någon enskild för det som hänt, så är fallet från fönstret en traumatisk händelse både för hennes mamma och för henne. Relationen mellan mor och dotter vet vi inte heller något om ? där kan också ligga en del som tynger dottern.

Men samtidigt betonar Kerstin Sjöström att det viktigaste är att ge en god och säker vård och livskvalitet till patienten.

? Kvinnan har levt ett långt liv som vi inte vet något om och nu har hon fått lida mycket av smärta och otrygghet. Jag skulle ha velat se kvinnans diagnos och medicinering. Vad är det som gör att hon ibland är så totalt förvirrad? Kanske har hon tröttnat på livet?

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida