Tamponad kvar i underlivet

Ingen läste dokumentationen där det stod att två bukdukar skulle tas bort morgonen efter operationen.

I samband med förlossningen uppstod det en bristning i den 32-åriga kvinnans underliv. Den syddes under narkos på natten på kvinnoklinikens operationsavdelning.

Eftersom det småblödde från såret la operationsläkaren in två bukdukar som tamponad i hennes underliv. I en speciallista som finns i anestesi- och operationsjournalen antecknade operationssjuksköterskan att tamponaden skulle tas bort morgonen därpå.

Efter uppvakningen fördes kvinnan tillbaka till en vårdavdelning.

En vecka senare upptäckte kvinnan dukarna. Hon drog själv ut den ena, den andra togs bort på sjukhuset samma dag.

Kvinnan anmälde ansvarig personal till Ansvarsnämnden för bristande överrapportering. Nämnden begärde in yttranden från två anestesisjuksköterskor, en sjuksköterska på uppvakningsavdelningen och den barnmorska som förde kvinnan från uppvakningsavdelningen till vårdavdelningen.

Nämnden skriver i sin bedömning att det inte har gått att reda ut om det skedde någon muntlig överrapportering vare sig från anestesisjuksköterskorna till sjuksköterskan på uppvakningsavdelningen eller från henne till barnmorskan.

Anestesisjuksköterskorna hänvisade i sitt yttrande till sin dokumentation i speciallistan för operation/anestesi och sjuksköterskan på uppvakningsavdelningen hänvisade till patientens journal som visar de omvårdnadsåtgärder hon utförde.

Barnmorskan skrev att hon inte fick någon muntlig information om tamponaden och att hon inte läste dokumentationen i speciallistan.

Nämnden anser att det var barnmorskans sak att ta reda på om det fanns någon skriftlig dokumentation om fortsatt vård och behandling på vårdavdelningen, och det oavsett om hon fick eller inte fick någon muntlig överrapportering.

Barnmorskan får därför en erinran. Hälften av nämndens ledamöter reserverade sig mot beslutet. De anser att rutinerna brustit – både vid överrapportering mellan enheterna och på vårdavdelningen eftersom ingen av alla dem som skötte om kvinnan upptäckte noteringen att två tamponader skulle tas bort på morgonen efter operationen – och anser inte att barnmorskan ska lastas för det. Barnmorskan överklagade beslutet till länsrätten (hsan 1624/04:a4).

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida