Tog livet av sig på psykavdelningen

Han hade gjort ett suicidförsök två dagar tidigare och lades därför in på en psykiatrisk avdelning. Påföljande förmiddag tog han sitt liv med hjälp av det egna skärpet.

2 september 2002

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen som ett lex Maria-ärende. Den suiciderade mannens sambo, bror och föräldrar anmälde ansvarig personal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. I sin anmälan påpekade de att mannen fick behålla sitt skärp trots att det i avdelningens föreskrifter stod att patienterna inte fick bära livrem.

Dagen innan patienten skrevs in på avdelningen hade han tagit ett okänt antal sömntabletter Imovane, gått ut i skogen och tänkt hänga sig.

Jourläkaren skriver i sitt yttrande till Ansvarsnämnden att han dagen före självmordet på avdelningen hade ett inskrivningssamtal med den 31-årige mannen. Under samtalet framkom en bild av ett depressivt tillstånd med tilltagande nedstämdhet, koncentrationssvårigheter och återkommande döds- och självmordstankar.

Jourläkaren föreslog medicinering med antidepressiva mediciner. Läkaren skriver att patienten efter samtalet uttryckte hopp om förbättring. På ett bestämt och trovärdigt sätt förnekade patienten aktuella döds- eller självmordstankar. I och med detta bedömde läkaren att det inte fanns anledning att frånta patienten bälte, skosnören eller dylikt.

De sjuksköterskor och vårdbiträden som ombetts att yttra sig över anmälan bekräftar läkarens bedömning. Patienten gav ett stabilt intryck och uppvisade ingen oro eller andra tecken på att ett förestående suicid förelåg. På morgonen var mannen social och pratade mycket med personalen på avdelningen. Han ringde även till sin sambo för att be denna komma över med hans saker.

På förmiddagen talade patienten om att han behövde gå på toaletten, varefter han gick in på sitt rum. I samma veva ringde sambon på entrédörren. En kort stund senare hittades mannen död, hängandes i sin egen livrem inne i badrummet.

En av sjuksköterskorna påpekar att det på entrédörren till avdelningen stod att patienterna inte fick ha skärp. Men rutinerna på avdelningen var vid den aktuella tidpunkten att inte ta ifrån patienterna skärpet om det inte fanns omedelbar misstanke om att patienten tänkte begå självmord.

Varken Socialstyrelsen eller Ansvarsnämnden anser att personalen kan klandras för den tragiska utgången. Men Socialstyrelsen påpekar det anmärkningsvärda i att anslå regler som sedan inte efterföljs och som dessutom inte är i överensstämmelse med gällande lagstiftning (Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, 23 §).

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1469/01:a2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida