Transporterades utan syrgas

En baby med Downs syndrom förflyttades nyopererad utan syrgas, trots att han hade haft flera andningsuppehåll.

I graviditetsvecka 32 tyckte den 35-åriga kvinnan att fostrets rörelser hade avtagit och besökte därför mödravårdscentralen. Barnmorskan kontaktade förlossningsavdelningen där man samma eftermiddag konstaterade att  övervakningskurvan var avvikande, liksom blodflödet i navelsträngen. Man beslöt att förlösa barnet med akut kejsarsnitt.

Barnet visade sig lida av Downs syndrom och medfödda linsgrumlingar. Han opererades vid fyra veckors ålder då linserna togs bort. Postoperativt hade gossen flera andningsuppehåll så han övervakades särskilt noga och fick syrgas och cpap-behandling.

Kvällen efter operationen flyttades han från uppvakningen till intensiven utan syrgas. Han fick då andningsstillestånd och blev grå men återhämtade sig snabbt efter ventilation på intensivvårdsavdelningen.

Pojkens föräldrar anmälde barnmorskan på mödravården till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon inte informerat dem om möjligheten till fosterdiagnostik med kromosomprov. De anmälde också en sjuksköterska som transporterade pojken från uppvakningen utan syrgasapparat.

Föräldrarna skrev att pojken bara vägde 1 700 gram och att de påpekat för sjuksköterskan att babyn hade haft flera andningsuppehåll. Men sjuksköterskan hade svarat att de bara skulle en kort sträcka.

Det tog dock flera minuter och väl framme arbetade sju personer intensivt med gossen för att ge honom syre.
Pojken har nu linser på dagarna. Utan dem är han helt blind.

Barnmorskan skrev i sitt yttrande att hon informerade om fosterdiagnostik som hon brukade men att hon inte kommer ihåg vad som blev sagt. Hon dokumenterade det aldrig i journalen eftersom kvinnan hade fött två friska barn tidigare, själv var fullt frisk, och landstingets regler är att kvinnor ska erbjudas kromosomprov först från 37 års ålder.

Ansvarsnämnden konstaterar att barnmorskan följde gällande rutiner. Hon har inte gjort något fel, skriver nämnden.
Andningsuppehållet under transporten från uppvakningen har förmodligen inte inneburit någon risk för syrebristskada, anser nämnden. I journalen står det ingenting om att barnet var dåligt när det kom till barnintensivavdelningen. Sjuksköterskan har därför inte gjort något fel. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 100/02:b5).