Tvilling två avled efter syrebrist

Bakjouren borde ha avslutat förlossningen med ett kejsarsnitt men var alltför passiv.

Den 30-åriga kvinnan väntade tvillingar och kom till sjukhuset för igångsättning av förlossningen.

Fosterhinnorna bräcktes och ett par timmar senare sattes värkstimulerande dropp. Förlossningsarbetet gick då framåt och efter midnatt föddes tvilling nummer ett i huvudbjudning.

Tvilling två roterade sedan spontant till huvud-ändläge. Efter amniotomi fästes en skalpelektrod en timme senare och efter ännu en timme förlöstes tvilling två med sugklocka.

Det barnet hade stora syrebristskador och avled en vecka senare.

Mamman anmälde läkare, barnmorska, undersköterska och verksamhetschef till Ansvarsnämnden. Hon anser att verksamhetschefen, som var bakjour på kvinnokliniken den aktuella natten, på ett tidigt stadium borde ha beslutat om kejsarsnitt.

Ansvarsnämnden har tagit del av kvinnans patientjournal, underrättat de anmälda, och hämtat in ett yttrande av verksamhetschefen.

Nämnden skriver i sin bedömning att det är väl känt att en tvillingförlossning är en uttalad risk och att tvilling nummer två löper störst risk att drabbas av skada. Direkt efter tvilling nummer etts födelse visade ctg-övervakningen djupa decelerationer som blev allt mer uttalade och saknade accelerationer. Efter en timme hade kurvan ett gravt patologiskt mönster och en kvart innan barnets födelse var det närmast preterminalt.

Bakjouren hade i enlighet med rutinen huvudansvaret för förlossningen efter tvilling nummer etts födelse. Han var alltför avvaktande och borde ha avslutat förlossningen med ett kejsarsnitt, skriver Ansvarsnämnden i sin bedömning och ger honom en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2301/03:b1). m

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida