»Urvattna inte evidensbegreppet«

Evidensbaserad omvårdnad har snabbt blivit ett honnörsord i omvårdnadsforskningen. Men det finns de som tycker att det gått lite väl fort och att ordet evidens inte bara används felaktigt utan även i sammanhang där det inte hör hemma. En av dem är professor Ingalill Rahm Hallberg.

6 november 2000

Jag är inte emot evidensbaserad omvårdnad som fenomen – tvärtom. Men vi måste ha respekt för innebörden av begreppet och spara det för de områden där vi har kunskap nog för att tala om evidens.

Det säger professor Ingalill Rahm Hallberg vid Centrum för vårdvetenskap, Lunds universitet.

I samband med wenr:s (Workgroup of European Nurse Researchers) kongress på Island i våras höll hon ett föredrag om problemet med evidens. (Föredraget kommer senare att publiceras i sin helhet i en rapport från kongressen.)

– Så slarvigt som begreppet evidensbaserad omvårdnad används idag riskerar det att urvattnas. Inom de allra flesta vårdområdena saknar vi fortfarande tillräckligt med vetenskapliga kunskaper för att kunna hävda att vi verkligen har bevis, säger hon till Vårdfacket.

Lite tillspetsat kan man säga att medan vissa håller sig till en mycket stram definition anser andra att det kan räcka med en enstaka undersökning för att någonting ska anses vara bevisat.

Forskning kan bli farlig
– Det är olyckligt. Risken är att vi inte blir tagna på allvar. Dessutom riskerar vi att göra saker och ting som kan vara till skada för patienterna.

– Tillämpas forskningsresultat på ett alltför fyrkantigt sätt kan det bli riktigt farligt. Exempelvis i djupt känslomässiga situationer där varje människa måste respekteras som unik. Kliniskt erfarna sjuksköterskor har säkert den förmågan. Men risken är att det skapas byråkratiska regler som försvårar för dem att ge en individanpassad vård.

Med evidensbaserad omvårdnad menas att vården ges på vetenskapliga grunder.

–  En förutsättning är dock att det finns tillräckligt många vetenskapliga undersökningar gjorda inom ett och samma område. Helst bör likartade undersökningar kunna verifiera varandras resultat.

– Det räcker inte heller med bara en typ av studier, exempelvis kvalitativa undersökningar eller tvärsnittsstudier. För att få en helhetsbild av ett problemområde krävs komplettering med experimentella studier, säger Ingalill Rahm Hallberg.

Måste uppfylla vetenskapliga krav
– En annan förutsättning är att de studier som görs håller tillräckligt hög klass rent vetenskapligt, att urvalet är relevant för den tilltänkta gruppen och tillräckligt stort så att det går att dra generella slutsatser.

– Om inte studierna uppfyller de här kraven kan de inte ligga till grund för evidensbaserad omvårdnad, anser Ingalill Rahm Hallberg.

Det är egentligen bara inom trycksårsvård, smärtbehandling och eventuellt nutrition som hon anser att det finns en tillräckligt stor kunskapsbas för att kunna säga vad som bevisligen är bra eller dåligt ur klinisk synpunkt. I övrigt anser hon att omvårdnadsforskarna bör vara mycket försiktiga när de pratar om evidens.

– I dag förlitar vi oss för mycket på tvärsnittsundersökningar och beskrivande studier. Problemet med dem är att de ofta inte går att relatera till andra situationer än just de som studerats. Resultaten är inte direkt omsättningsbara eller möjliga att omsätta till det kliniska arbetet, säger Ingalill Rahm Hallberg.
Hon efterlyser mer av experimentella interventionsstudier i omvårdnadsforskningen. Med det menas att undersöka vilka effekter en viss åtgärd får.

– Vi måste kunna visa att det vi tror är en bra metod också är det, och att meto-den verkligen fungerar i ett kliniskt sammanhang. Å andra sidan, för att kunna göra interventionsstudier behövs beskrivande studier. De ger oss en känsla för problemet.

Den medicinska forskningen baseras till största delen på kvantitativa studier där det mesta beskrivs i siffror och analyseras med statistiska metoder. Färre sådana undersökningar förekommer inom omvårdnadsforskningen. I stället tycks de kvalitativa studierna dominera.

– På gott och på ont. De kvalitativa studierna ger en djupare förståelse av innebörden i en situation eller ett problemkomplex. De behövs för att lägga grunden.

Även bygga på höjden
– Men om vi ska bygga ett hus kan vi inte hålla på och bygga grunden i all evighet. Vi måste också bygga på höjden. Då räcker det inte med enbart kvalitativa studier, säger Ingalill Rahm Hallberg som anser att omvårdnadsforskarna måste lära sig att komplettera den kunskap de redan har med andra metoder.

Exempelvis med hjälp av kvasiexperimentella studier, longitudinella undersökningar och metaanalyser.

Kvasiexperimentella studier uppfyller inte de krav som ställs på äkta kontrollerade studier, till exempel att studien genomförs randomiserat (slumpmässigt urval) och blint för undersökare och de som undersöks. I ett naturligt sammanhang med levande människor går det inte alltid att genomföra denna typ av undersökningar.

Vid en metaanalys analyseras flera befintliga studier med statistiska metoder för att säkerställa i vilken riktning effekterna går och för att kontrollera att  det finns stöd för slutsatserna i de olika studierna. En longitudinell studie sträcker sig, till skillnad från en tvärsnittsstudie, över en längre period.

Fragmentiserad forskning
Ingalill Rahm Hallberg anser också att det måste utvecklas metoder för att på ett konstruktivt sätt föra samman olika kvalitativa undersökningar. Det finns exempelvis mängder av kvalitativa studier som beskriver hur människor upplever en viss sjukdom eller situation. Genom att föra samman studierna blir det möjligt att se om det kanske finns generella mönster eller kärnor av mönster som gör att vi kan förstå vissa fenomen på en djupare nivå.

Ett annat problem hon nämner är att omvårdnadsforskningen ofta är fragmenterad. Som exempel tar hon en nyligen genomförd systematisk litteraturgenomgång inom området barncancer och omvårdnad. Den visade att det under de senaste tio åren endast gjorts en handfull interventionsstudier, varav ingen var randomiserad. Drygt 20 tvärsnittsstudier hittades. Majoriteten av studierna utgjordes av små lokala undersökningar.

– Det går inte att utifrån sådana studier avgöra vad som generellt är bra eller dåligt i förhållande till omvårdnaden av barn med cancer, inte heller i förhållande till syskon eller föräldrar.

– Undersökningarna är dessutom gjorda oberoende av varandra. Varje problem studeras isolerat från andra problem som förekommer. I en undersökning koncentrerar man sig på smärta, i en annan på kräkningar, i en tredje på ångest. Och så vidare.

– Bristen på helhetsperspektiv gör det svårt att »lägga samman« dem för att på det sättet eventuellt generera ny kunskap.

– Det här är ingen kritik mot omvårdnadsforskningen, som trots allt har en kort historia.  Men jag tror att vi omvårdnadsforskare mera borde prata oss samman för att försöka ringa in vissa större områden och systematiskt bygga upp kunskapen inom sådana områden.

Hitta kunskapsluckorna
– Vi måste bli bättre på att peka ut var kunskapsluckorna inom vissa områden finns. Det kan vi bland annat göra genom systematiska litteraturgenomgångar och översiktsartiklar.
Särskilt inom områden där det är svårt att få ett tillräckligt stort patientunderlag efterlyser Ingalill Rahm Hallberg ett större samarbete forskare emellan. Både på nationell och internationell nivå.

– Det gäller att tillsamman systematisera kunskapsuppbyggnaden och successivt tackla problemen från många olika håll. Först då kan vi få fram det kunskapsunderlag som måste till för att vi ska kunna tala om evidensbaserad omvårdnad.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida