Vår studie hittade roten till det onda

Vi lyssnade till patienternas beskrivningar av sin smärta och startade en studie. Den visade att patienterna hade mer ont i urinröret än i operationssåret. Nu har patienternas smärtsamma urinträngningar efter operationen minskat med 70 procent.

På vår avdelning ansvarar vi för den postoperativa övervakningen av patienter som har genomgått gynekologiska och/eller urologiska operationer. Smärtsamma postoperativa urinträngningar var tidigare ett ständigt återkommande problem efter dessa ingrepp. Trots upprepade påminnelser till operatör och narkosläkare skedde ingen påvisbar förbättring för den grupp kvinnor som drabbades av besvären.

Sveda, kramper och brännande smärta i urin-
röret engagerade oss på allvar för några år sedan, och vi började fundera över orsaken. Patienterna hade nämligen mer ont i urinröret än i operationssåret. Genomsnittsåldern på kvinnorna som ingick i studien var 51 år (en patient var 36 år och en var 77 år) och då tänker man genast på menopausen, östrogenbrist, torra slemhinnor, urinrörskatarrer, urinvägsinfektioner och skador i slemhinnan. Kunde det vara så att just den gruppen kvinnor var mera benägna att få smärtsamma urinträngningar efter gynekologiska/urologiska ingrepp?

Men det kunde ju också vara så att detta spelade en mindre roll och att besvären helt enkelt berodde på urinkatetern eller kunde hänföras till hur operatören och operationspersonalen handskas med instrument och kateter under själva operationen. Alla patienter hade fått en latexkateter med silikonöverdrag på operationavdelningen och vid insättningen av katetern användes glidslem utan bedövningsmedel. Den peroperativa dokumentationen var begränsad.

När patienterna vaknade på uppvakningsavdelningen behövde vi ofta kontakta narkosläkararen för rådgivning just på grund av smärtsamma urinträngningar. Vi hade således också ett smärtlindringsproblem att ta hänsyn till.

Upprepade Ketoganinjektioner hade i det långa loppet ingen påtaglig effekt utan ökade snarare risken för biverkningar som trötthet, andningspåverkan och illamående, medan Cetiprininjektioner gav den bästa smärtlindrande effekten. Men på grund av Cetiprinets biverkningar, som till exempel förhöjd pulsfrekvens, var många narkosläkare tveksamma till att ordinera det. Över lag var det svårt att veta vilket läkemedel som slutligen hade gett den bästa smärtlindrande effekten relaterad till läkemedelsblandningen under narkosen och det postoperativa förloppet.

Läkemedelsbiverkningar och den utdragna smärtprocessen förlängde den postoperativa vistelsen på uppvakningsavdelningen. Arbetsmiljön påverkades också, och var relaterad till vårdtyngden i övrigt.

Smärtlindringsproblemet engagerade oss sjuksköterskor och undersköterskor och ledde till en strävan att förbättra kvinnornas postoperativa välbefinnande. Den kontinuerliga smärtan är energikrävande för patienten och det är viktigt att finna individuella omvårdnadsåtgärder och lösningar för att lindra besvären.

Exempel på åtgärder som vi använder oss av är:

• Fixering av katetern.
• Bekväma lägesändringar.
• Omkuffning av kateterkuffen för att ändra läge av katetern vid blåshalsen.
• Avlastning med kudde mellan knäna.
• Kompress med Xylocaingel vid urinrörsmynningen.
• Varm vetekudde på buken.
• Hålla patientens hand och föra empatiska och stödjande samtal.
• Lätt ryggmassage som kan bidra till att patienten kan hantera smärtan och slappna av.

Vi var övertygade om att man kunde förebygga besvären och därför behövde vi en överblick för att kunna påverka situationen. Det blev upptakten till två observationsstudier, var och en på sex månader med en kvantitativ och en kvalitativ metod. Kvinnorna som ingick i studien hade genomgått gynekologiska och/eller urologiska operationer och hade i samband med operationen fått en kateter insatt. I den första studien registrerade vi antalet smärtsamma urinträngningar och hur patienterna upplevde smärtan. Här användes en visuell analog skala, Vas.

Oftast hann vi inte fråga var patienterna hade ont, de klagade direkt över sveda, kramper och brännande smärta i urinröret. Med hjälp av Vas fick patienterna värdera smärtupplevelsen. Den angavs från medelsvår (5-6), svår (7-8) till outhärdlig (9-10). Smärtan upplevdes väldigt sällan som lätt (1-2) eller måttlig (3-4).

Vårt resultat presenterades för ansvariga chefer och klinikens operationssjuksköterskor, och rutinerna ändrades. Numera används i allt högre grad Xylocaingel i samband med inkontinenskirurgi. De latexkatetrar med silikonöverdrag vi tidigare använde har bytts ut mot katetrar i silikon, som är ett skonsammare material. Dessutom hanteras katetern och området kring urinröret försiktigare under det peroperativa förloppet och katetern fixeras på patienten.

Den andra studien handlade om att utvärdera och påvisa om förändringarna hade lett till förbättringar. Den visade att antalet patienter med smärtsamma urinträngningar minskade med 70 procent. Numera förekommer det väldigt sällan att patienterna besväras av smärtsamma urinträngningar. Detta beror huvudsakligen på att de peroperativa rutinerna förändrades.

Resultatet medförde även andra positiva effekter. Vi behöver inte längre söka narkosläkaren så ofta för den typen av smärtupplevelse. Dessutom minskade läkemedelsanvändningen. Omvårdnadsarbetet underlättades eftersom vi kunde ägna mer tid och uppmärksamhet även åt andra patienter. Och patienternas välbefinnande ökade. Projektet har även lett till ett kreativt samarbete mellan operationsavdelningen och uppvakningsavdelningen.

Troligen förekommer fenomenet med smärtsamma postoperativa urinträngningar även på andra postoperativa avdelningar, och vi hoppas därför att vi genom att berätta om hur vi har gjort kan bidra till reflexion och att idéer om förändring väcks.

Den 30 november 2005 belönades vårt förbättringsprojekt med ett kvalitetspris av Universitetssjukhuset i Lund. Vi som har arbetat med projektet känner oss väldigt hedrade över det.