Vårdbiträdet glömde bort patienten

Den 83-åriga mannen led av diabetes. Han var ordinerad Mixtard 42 E på morgonen och Insulatard 22 E till natten samt tabletter Glibenklamid. Insulinet administrerades med hjälp av kommunens hemsjukvård. En försommarmorgon blev han okontaktbar och fick kramper. Ambulans tillkallades. Mannens blodglukosvärde var 1,9. Han fördes till sjukhus där han vaknade till efter glukostillförsel och kunde skrivas ut tio dagar senare.

83-åringens dotter anmälde ett av kommunens vårdbiträden till Ansvarsnämnden. Hon skrev att hennes mor hade träffat vårdbiträdet på stan dagen innan. Modern berättade då för vårdbiträdet att det inte hade kommit någon från hemsjukvården på morgonen för att ge hennes make hans morgoninsulin. En granne som också var diabetiker hade hjälpt honom.

Vårdbiträdet hade svarat att det var hon som skulle ha kommit hem till maken men att hon hade glömt bort det. Senare samma dag åkte vårdbiträdet hem till familjen och bad dem att inte rapportera hennes glömska.

Vårdbiträdet förklarade i sitt yttrande till nämnden det inträffade med att hon sällan hade 83-åringen på sitt schema.

Ansvarsnämnden skriver att man inte vet varför 83-åringen drabbades av lågt blodsocker. Klart är dock att vårdbiträdet aldrig gav honom den morgondos som hon skulle ha gett honom och att hon inte rapporterade sitt misstag till sin närmaste chef, som hon borde ha gjort.

Det var också fel av henne att be de anhöriga att inte anmäla händelsen konstaterar nämnden och ger vårdbiträdet en varning. Beslutet har vunnit laga kraft  (HSAN 1432/01:b1).