Varför får svenska kvinnor inte välja hur de ska föda?
Illustration: Emma Hanquist.
Tema: Förlossningsvård

Varför får svenska kvinnor inte välja hur de ska föda?

De allra flesta förlossningar i Sverige räknas som normala. Ändå förväntas kvinnor att föda i högspecialiserad sjukhusvård. Både barnmorskor och födande vill se fler alternativ i förlossningsvården. Men utvecklingen går trögt.

I Sverige har förlossningsvården sett likadan ut i årtionden med en modell som alla kvinnor förväntas följa. Graviditeten tas om hand av primärvårdens mödravård medan förlossningen sker på en högspecialiserad förlossningsavdelning på sjukhuset. Ett barnmorsketeam följer kvinnan under hennes graviditet, men sedan möts hon av nya ansikten vid själva förlossningen.

Här erbjuds få alternativ till sjukhusens förlossningsavdelningar. Detta trots att det numera finns studier som visar att alternativa förlossningsformer kan ge kvinnan en bättre upplevelse och leda till färre medicinska interventioner som till exempel klipp. Undersökningar visar också att gravida kvinnor efterfrågar kontinuitet i vården och att de helst vill följas av samma barnmorskor före, under och efter förlossningen, något som skapar trygghet. Detta stöds dessutom av WHO:s rekommendation om att den födande kvinnan själv bör få välja en plats som känns trygg att föda på, där fokus är hennes behov och säkerhet.

De danska kvinnorna skulle göra upplopp på gatorna och skandera över kvinnans rätt att få bestämma över sin kropp.

Anne Mette Schroll, forskare och barnmorska

Sverige sticker ut

I en internationell jämförelse sticker Sverige ut. En kartläggning som Vårdfokus gjort visar att runt 15 länder erbjuder olika former av differentierad förlossningsvård. Det ger friska kvinnor med en förväntad komplikationsfri förlossning rätt att i samråd med sjukvården få välja var barnet ska födas och där den offentliga hälso- och sjukvården också står för de olika förlossningsalternativen.

Innehållet i det här blocket kan inte visas

Du har valt att inte acceptera cookies på vårdfokus.se, därför kan inte detta innehåll visas.

Ändra mina inställningar för cookies

I Sverige avråder Svensk förening för obstetrik och gynekologi, SFOG, från hemförlossningar. Men i vårt grannland Danmark finns en lag som ger kvinnan rätt att välja att föda sitt barn hemma. Den säger också att det är den offentliga hälso- och sjukvårdens skyldighet att erbjuda hemförlossningar och se till att det finns barnmorskor på plats. Lagen har funnits så länge som barnmorskan och forskaren Anne Mette Schroll kan minnas, och hon menar att det aldrig har varit tal om att ta bort den.

Anne Mette Schroll. Foto: Jordemoderföreningen

– De danska kvinnorna skulle göra upplopp på gatorna och skandera över kvinnans rätt att få bestämma över sin kropp om den diskussionen skulle uppstå. För så självklar är rätten att få välja här i Danmark, säger Anne Mette Schroll.

Även på Island erbjuds hemförlossningar, och i Norge finns småskaliga barnmorskeledda kliniker som täcker upp ute på landsbygden.

Fokus på caseload i Storbritannien

Storbritannien har valt en liknande väg. National Health Service, NHS, som driver den offentliga sjukvården, har satsat på en fullt utbyggd differentierad förlossningsvård. Precis som i Danmark kan man där föda hemma eller på en förlossningsavdelning. Men brittiskorna kan också välja en småskalig barnmorskeledd enhet som fokuserar på den naturliga förlossningen och erbjuder smärtlindring i form av bad och tens-apparat. Många av dem arbetar efter caseload-modellen och ger en sammanhängande vård under graviditet, förlossning och eftervård.

– Vi tycker att kvinnan har rätt att få ta del av vad forskningen visar för att med barnmorskans stöd göra ett informerat val om var hon ska föda, ett val som passar hennes värderingar och preferenser, säger Rachel Rowe som är docent i hälso- och sjukvårdsforskning.

Rachel Rowe. Foto: University of Oxford.

Den Oxford-baserade forskaren Rachel Rowe var delaktig i den så kallade Birthplace-studien som publicerades 2011. Den visade att hemförlossningar och förlossningar på barnmorskeledda kliniker var säkra både för mor och barn när det handlade om friska kvinnor med förväntad okomplicerad förlossning. Studien visade också att alternativa förlossningar ledde till färre medicinska interventioner och ingrepp.

Sedan dess har flera studier publicerats som möjliggjort större systematiska översikter i bland annat Lancet och Cochrane. Båda stärker Birthplace-studiens slutsats om säkerheten för mor och barn och minskningen av interventioner under hemförlossningar.

Ökad medikalisering uppmärksammas

I den senaste uppdateringen från mars 2023 anger Cochrane att både WHO och Euro-Peristat, ett projekt inom EU:s Health Monitoring Programme, har uppmärksammat den ökande medikaliseringen i förlossningsvården och att den riskerar att underminera kvinnans egen förmåga att föda barn och påverka förlossningsupplevelsen negativt.

Cochrane påpekar också att den internationella sammanslutningen för förlossningsläkare och gynekologer, International Federation of Gynecology, och dess motsvarighet för barnmorskorna, Obstetrics and the International Confederation of Midwives, gemensamt har kommit fram till att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att hemförlossning med barnmorska är säkert.

Den brittiska förlossningsvården är uppdelad efter risk, där förlossningsavdelningen räknas som högspecialiserad vård. Det gör vården behovsanpassad. Men förlossningsvården där är också personcentrerad då den gravida kvinnan är delaktig och aktiv i planeringen av sin vård i ett partnerskap med barnmorskan.

Oenighet mellan professionerna

Behovsanpassad och personcentrerad är ord som normalt väger tungt och används flitigt inom även den svenska hälso- och sjukvården. I Sverige har den differentierade förlossningsvården dock aldrig vunnit mark – trots flera försök att etablera både hemförlossningar och barnmorskeledda kliniker.

En förklaring är att det i grunden finns en oenighet mellan barnmorskor och läkare som tolkar forskningen på olika sätt.

Karin Pettersson. Foto: Danish Saroee

– Barnmorskorna ser de normala förlossningarna, som de självständigt hanterar, medan vi läkare ofta ser förlossning som en risk, då vi oftast blir inblandade när det händer någonting eller när det är en komplikation från början. Därför tycker majoriteten av oss att barnen ska födas på sjukhus, säger Karin Pettersson, förlossningsläkare på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Ett annat återkommande argument för den svenska modellen är att Sverige har en mycket låg dödlighet bland nyfödda och räknas som ett av världens säkraste länder att föda barn i. Varför förändra en vård som fungerar?

Mia Ahlberg. Foto: Elisabeth Ubbe

– Det finns en grundtanke som är god, nämligen att vi ska ha en modell som passar alla, är lika bra för alla och som är tillgänglig. Sedan ger den också så fina medicinska resultat. Därför har det aldrig funnits en önskan från vårdgivaren att förändra den. Men jämfört med andra länder så har den svenska modellen helt klart ett ovanifrånperspektiv, säger Mia Ahlberg som är barnmorska på Karolinska universitetssjukhuset och forskare vid Karolinska institutet.

Samlade in kvinnors synpunkter

Storbritannien förnyade sin förlossningsvård genom att resa runt i landet och ta in kvinnors synpunkter på hur de ville att mödra- och förlossningsvården skulle se ut. Man lyssnade även på personalen. Resultatet blev policydokumentet ”Better Births” vars rekommendationer la grunden till en vård som ger barnmorskorna ansvar för den friska kvinnans förlossning utanför förlossningsavdelningen, i hemmet och på de barnmorskedrivna klinikerna. Det är ett synsätt som skiljer sig från den svenska vården som har en stark tradition av teambaserad vård där sköterskor, barnmorskor och läkare arbetar tätt tillsammans runt patienten.

Om någon profession vill avvika från teamet för att göra något på egen hand skapas en oro hos de övriga, menar Mia Ahlberg.

– Om vi skulle plocka bort de normala förlossningarna från förlossningsavdelningen, till hemmen eller en barnmorskeledd enhet, så skulle inte läkarna ha tillgång till de här kvinnorna som utgör en mycket stor grupp. Det här skapar en oro hos läkarna trots att de normala förlossningarna är barnmorskornas ansvar och inte deras, säger hon.

Kontinuerlig vårdkedja populärt

Hur svenska kvinnor vill att mödra- och förlossningsvården ska se ut vet vi inte i samma utsträckning som i Storbritannien. Men sedan 2020 mäter SKR gravidas upplevelser genom Graviditetsenkäten och i rapporten ”Trygg hela vägen” från 2018 säger hälften av de tillfrågade att de vill träffa samma barnmorska under graviditet, förlossning och eftervård. De efterlyser också en större individualisering och delaktighet i sin vård.

En kontinuerlig vårdkedja inom samma lokaler var också det som gjorde Södra BB så populärt under de år det fanns, enligt Marie Ekborn, som var enhetens chefsbarnmorska. Kvinnorna köade för att få föda på den barnmorskedrivna kliniken på Södersjukhuset i Stockholm.

– Vi hade fler som ville gå i hela vårdkedjan än vad vi kunde ta emot. Vi var fulllistade varje månad, säger Marie Ekborn.

Södra BB tog emot kvinnor med låg risk för komplikationer i en hybridmodell som också kunde erbjuda epiduralbedövning eftersom läkare fanns tillgängliga.

Men Södra BB var också kritiserat. Personal inifrån sjukhuset ifrågasatte varför friska kvinnor skulle kunna välja ”lyxvård” på en nyrenoverad klinik. Vården beskrevs också som osäker, det gick rykten om medicinska incidenter och att läkare tillkallades för sent. Södra BB lades slutligen ner när ledningen för Södersjukhuset beslutade sig för att satsa på en stor nyrenoverad förlossningsavdelning där alla kvinnor kunde föda oavsett risk.

Omföderskor som velat föda barn hemma har kunnat göra det med stöd från regionen från och till i Stockholm, bland annat under åren 2002–2019. Fram till nyligen hade kvinnor som bodde i närheten av Karolinska i Huddinge möjlighet att föda hemma inom projektet ”Min barnmorska”. I dag behöver dock den kvinna i Sverige som vill föda hemma bekosta det själv.

Nationell plan nästa år

Till skillnad från flera av sina kollegor tycker förlossningsläkaren Karin Petterson att sjukvården skulle kunna bli lite generösare med att erbjuda hemförlossningar hos omföderskor med låg risk för komplikationer. Barnmorskeledda kliniker har hon däremot svårt att motivera.

– Jag skulle som chef för Karolinska Huddinge få svårt att vara medicinskt ansvarig om vi skulle acceptera en sådan uppdelning av vården – vi skulle kunna bygga in en konflikt mellan enheterna, säger hon.

Ändå finns det ett politiskt intresse för vårdformen. I början av året gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utreda möjligheten att öppna regionala barnmorskeledda kliniker. Det är en del av myndighetens regeringsuppdrag att ta fram en nationell plan för förlossningsvården, som ska presenteras om ett år.

Men innan dess ska Socialstyrelsen publicera nationella riktlinjer som ska stödja utvecklingen av en mer tillgänglig, jämlik och personcentrerad förlossningsvård, inklusive mödravård och eftervård. I det arbetet tittar Socialstyrelsen både på vårdformen ”Min barnmorska” och på hemförlossningar, berättar Susanne Åhlund på myndigheten.

– Dock är det inte möjligt att i nuläget veta om dessa områden kommer att ingå i publiceringen av riktlinjerna i december, säger hon.

Studier om differentierad förlossningsvård 

2011: ”Birthplace”-studien från Storbritannien 

En prospektiv brittisk kohortstudie som utvärderade riskerna och vinsterna av hemförlossningar och förlossningar på barnmorskeledda kliniker. Endast friska kvinnor med okomplicerad graviditet och med en förväntad okomplicerad förlossning ingick. Totalt ingick 64 000 förlossningar, varav 20 000 var förlossningar på förlossningsavdelningar som användes som jämförelsegrupp. 

17 000 hemförlossningar ingick i studien. Hos förstföderskor fanns en ökad risk för komplikation hos barnet. Hos omföderskor sågs ingen ökad risk för komplikation hos barnet. 

Bland hemförlossningarna redovisades färre kejsarsnitt och epiduralbedövningar. Ingen ökad risk för blodtransfusion eller allvarlig bristning.  

28 000 förlossningar skedde på 96 barnmorskeledda enheter. Där såg man ingen ökad risk för komplikationer hos barnet. Hos kvinnor som födde barn på barnmorskeledda kliniker redovisades färre kejsarsnitt och epiduralbedövningar. Ingen ökad risk för blodtransfusion eller allvarlig bristning.  

2019: Systematisk översikt med metaanalys, publicerad i The Lancet 

Studiens titel är ”Maternal outcomes and birth interventions among women who begin labour intending to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital”.

Runt 500 000 hemförlossningar från 16 kohortstudier från bland annat från Nederländerna, Island, Kanada och Australien ingick. Studierna var en blandning av prospektiva och retrospektiva. Hemförlossningarna jämfördes med sjukhusförlossningar. 

Inga dödsfall bland mödrarna rapporterades. Bland hemförlossningarna redovisades färre kejsarsnitt, epiduralbedövningar, klipp och värkstimulerande dropp 

Det var ingen skillnad mellan hemförlossningarna och sjukhusförlossningarna i risk för blödningar.   

2019: Ännu en systematisk översikt med metaanalys, publicerad i The Lancet 

Studiens titel är ”Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital”.

Runt 500 000 hemförlossningar från 14 kohortstudier bland annat från Nederländerna, Storbritannien, Kanada och Nya Zeeland ingick. Studierna var en blandning mellan prospektiva och retrospektiva.  

Metaanalysen visade ingen skillnad i perinatal eller neonatal dödlighet vid hemförlossning jämfört med förlossning på sjukhus.  

2023: Planned hospital birth versus planned home birth”, Cochrane 

I enlighet med Cochranes metod sökte författarna i första hand efter randomiserade kontrollerade studier och hittade en studie som uppfyllde kriterierna för inklusion. Studien innehöll 11 kvinnor och var därmed för liten för att man skulle kunna dra slutsatser. 

Författarna konstaterar att det numera finns många observationsstudier med bra kvalitet som visar flera fördelar med hemförlossning och att det är ett säkert alternativ så länge den assisteras av en erfaren barnmorska. Cohrane rekommenderar därför en ny översikt baserad på dessa studier. Man avråder från att använda randomiserade kontrollerade studier då den studietypen inte lämpar sig för området.    

Vårdfokus / Nyhetsbrev

Nyheterna, reportagen, forskningen och frågorna för dig i vården. Gratis varje vecka direkt i din inkorg.
Jag godkänner att Vårdfokus sparar mina uppgifter
Skickar formuläret...
Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida