Varnades för att ha gett medicin utan läkares ordination
En kvinna med Parkinson fick för mycket Madopark och en annan fick Nitromex utan läkarordination.
Den 87-åriga kvinnan på ålderdomshemmet led av Parkinsons sjukdom. Hennes symtom, med återkommande kramptillstånd och spasticitet, hade förvärrats
under det senaste året, och läkemedelsbehandlingen hade därför ändrats flera gånger.
Kvinnan hade själv hand om sin medicin men som en hjälp skrev sjuksköterskan en dag i början av augusti upp aktuella ordinationer på en lista som förvarades i kvinnans hem.
Under hela augusti och september besvärades kvinnan svårt av överrörlighet med ofrivilliga huvudskakningar och de tjänstgörande sjuksköterskorna hade upprepade gånger kontaktat ansvarig läkare om problemet.
Efter sju veckor upptäckte en av sjuksköterskorna att det på »hjälplistan« över läkemedlen som 87-åringen hade hemma stod uppskrivet en tablett Madopark depot till morgondosen, vilket inte överensstämde med ordinationen.
På samma servicehem fanns också en 91-årig kvinna som sedan flera år tillbaka led av en svår smärtproblematik och hade behov av flera smärtstillande medel.
Vi sjutiden en kväll i mitten av september ramlade 91-åringen ur sängen. För undersköterskan som hittade kvinnan klagade hon på hjärtklappning och ont i bröstet. Den gamla damen hade inga tidigare kända hjärtbesvär.
Samma sjuksköterska som fem veckor tidigare noterat fel medicin på en grannes »hjälplista« kontaktades. Hon lånade en Nitromex av en av 91-åringens grannar och bad undersköterskan ge kvinnan medicinen.
Någon kontakt med läkare togs aldrig. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan anmälde händelserna till Socialstyrelsen (enligt Lex Maria), som i sin tur anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).
Sjuksköterskan anser att de omständigheter hon tvingats arbeta i, en bristfällig organisation, dålig arbetsmiljö och brist på rutiner, har stor betydelse för det som hänt.
När den 91-åriga kvinnan ramlat ur sängen var sjuksköterskans enda tanke att ge henne snabb hjälp så att de gamla smärtorna inte förvärrades av chock, skriver hon i sitt yttrande till nämnden.
Jourläkaren var oftast svår att få tag på och på alla sjuksköterskans tidigare arbetsplatser har det funnits en generell ordinationslista. Därför gav hon 91-åringen en tablett Nitromex 0,25 mg.
Kvinnan blev genast bättre, konstaterar den anmälda sjuksköterskan, och var sedan som vanligt både resten av kvällen och då sjuksköterskan tjänstgjorde kvällen därpå.
Ansvarsnämnden håller dock med Socialstyrelsen om att sjuksköterskan av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter och ser inga förmildrande omständigheter. Sjuksköterskan får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1158/
98:a1).