Visuell kunskap viktig vid bedömning av provsvar

Forss A. Where truths are created. An ethnography on work with cells in the cytology laboratory. Studien ingår i avhandlingen At the margins of health and normality - women's encounters with biomedical technology in the realm of cervical cancer screening.

Bakgrund: I hälso- och sjukvården omvandlas dagligen blod- och vävnadsprov till provsvar. Arbetet med sådana prov har viktiga implikationer för både patienter och professionella som ansvarar för uppföljning av provsvaren. Å ena sidan kan provsvar ses enbart som en teknisk process där laboratoriepersonalen och deras specifika kunskapsområden riskerar att förbises. Å andra sidan kan betoningen på »en mänsklig aktör« och tolkning ge farhågor om felbedömningar, »den mänskliga faktorn«. Cytodiagnostikerna, vars utbildning var en av förutsättningarna för uppbyggnaden av den populationsbaserade cervixcancerscreeningen på 1960-talet, utgör i dag en liten arbetsgrupp som ansvarar för cirka 95 procent av all vaginalcytologidiagnostik.

Syfte: Att undersöka hur cytodiagnostiker arbetar med och analyserar vaginalcytologiska prov och hur de skapar mening i detta arbete. Hur avgör de om proven är normala/onormala? Vilka tankar har cytodiagnostikerna om dem som proven kommer från?

Metod: Denna etnografiska studie har bedrivits vid ett privat och ett offentligt cytologilaboratorium i form av ett års fältarbete. Det dagliga arbetet har följts och dokumenterats med fältanteckningar samt intervjuer med 24 cytodiagnostiker.

Resultat: Cytodiagnostikernas ansvarsområde innefattar bland annat att besvara normal vaginalcytologi och att upptäcka och markera avvikande celler. Cytologi beskrevs som ett område där det inte finns två prov som är exakt lika. Arbetet innebär att se och bedöma alla celler på varje objektglas med hjälp av en kombination av kunskap om cytologi, ett klassificeringssystem, en visuell förmåga att uppfatta celler på objektglaset och en inlärd kroppslig förmåga att hantera mikroskop.

Omvandlandet till provsvar inom cytologin är således beroende av en mänsklig visuell tolkning. Att rådfråga kolleger och se en stor mängd och/eller variation av prov, uppbyggandet av ett visuellt bibliotek, ansågs centralt i att bli en skicklig cytodiagnostiker. De uttryckte en medvetenhet om möjliga risker att göra misstag med negativa konsekvenser för både dem själva och patienten »bakom« provet. Att upptäcka avvikande celler beskrevs som positivt och bekräftade yrkeskunnandet, men antogs ha en motsatt innebörd för patienten. Cytodiagnostikerna hanterade denna paradox genom att se ett värde av att medverka till tidig upptäckt och att patienter får behandling.

Slutsatser: Genom att beskriva erfarenhetskunskap och visuell kunskap i cytodiagnostikernas dagliga arbete med cytologi i en laboratoriekontext bidrar studien till att öka kunskapen om processer involverade i att omvandla prov till provsvar. Studien bidrar till ett växande kunskapsfält om medicinsk teknik inom omvårdnadsforskningen.

Finansiärer: Vårdalstiftelsen, Centrum för vårdvetenskap och Styrelsen för forskarutbildning vid Karolinska institutet.

KOMMENTAR CAROLA SKOTT

Berikar bilden av teknisk skicklighet
I denna tankeväckande etnografiska studie visas att cytologidiagnostik inte kan förstås enbart som en teknisk process. Under ett års fältarbete har det dagliga arbetet på laboratoriet följts och intervjuer har gjorts. Här görs miljön levande och människorna som arbetar där kommer nära. Det är svårt att se hur en annan metod skulle kunna ge kunskap både om det som faktiskt görs och hur meningen med det som görs upplevs.

För att omvandla celler till ett tillförlitligt provsvar visas hur människan, i detta fall cytodiagnostikern, gör bruk av en skarp blick och skicklighet i att hantera mikroskopet. Samtidigt tillämpar hon erfarenhet och kunskap för att skilja mellan normala och avvikande celler. Att tolka fel i detta fall kan innebära att en kvinna utsätts för onödig oro eller ännu värre, att en allvarlig diagnos förbises. Det är lätt att inse allvaret i detta och förstå hur motsägelsefullt det är att det som bekräftar ens yrkeskunnande och således är positivt ? att upptäcka avvikelse ? är något så negativt för den kvinna som får beskedet. Då är det en tröst att se värdet i den tidiga upptäckten. Här träder den levande, kännande människan fram och berikar bilden av teknisk skicklighet.

Det görs tydligt att det inte räcker med att se för att veta. När cytodiagnostiker analyserar cytologiska prov måste de aktivt tolka dessa för att avgöra om de är normala eller inte. Skicklighet i denna tolkning bygger både på individuell erfarenhet och på en kollektivt uppbyggd kunskap som varje diagnostiker på bästa sätt måste tillägna sig. Det handlar dessutom om värderingar och sociala mål för hälsoarbetet.

Förutom att lyfta fram en yrkesgrupp som inte är omfattande studerad pekar studien på flera intressanta dimensioner i vårdarbete i stort. Hur vi sorterar och klassificerar, uppfattar normalitet och avvikelse, värderar och bedömer ligger till grund för det goda vårdarbetet. På vilket sätt vi »läser av« patienters omsorgsbehov och förstår hur vi kan svara upp mot dem grundas på en djup och komplicerad kunskap. Denna kunskap är i dag till stor del outforskad. Det finns ett samspel mellan institutionell uppbyggnad, vårdarens kompetens och sociala och kulturella sammanhang som är viktiga att avtäcka i vidare studier.

Carola Skott
lektor vid institutionen för omvårdnad, vårdvetenskapliga fakulteten, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet