Diabetespatient i koma – hade inte fått tillräcklig utbildning

Patienten hade en nyupptäckt diabetes. Efter några dagars träning på att injicera insulin fick hon av misstag med sig övningspennan med koksalt hem. Den använde hon i flera dagar.

Vad hände?

En kvinna som vårdades på sjukhus för nyupptäckt diabetes fick träna på att själv injicera insulin med en övningspenna innehållande koksalt. När hon efter några dagar skrevs ut från sjukhuset kände hon sig fortfarande osäker på hur hon skulle göra. Kvinnan fick en insulinpenna som hon skulle använda, men övningspennan råkade också följa med hem. I flera dagar fortsatte hon att använda den i stället för insulinpennan och för var dag som gick blev hon alltmer illamående och slö.

Just när distriktssköterskan kom på ett planerat hembesök förlorade kvinnan medvetandet och fördes till sjukhus. Den långvariga insulinbristen gjorde att hon hamnade i koma. Efter några dagars intensivvård och några dagar på en vårdavdelning piggnade hon till. Hon fick inga bestående skador av sin medvetslöshet.

Varför var patienten osäker på hur hon skulle göra?

Patientutbildningen gav inte kvinnan tillräcklig kunskap om hur hon skulle ställa in sin dos. Ingen i personalgruppen frågade henne om hon kände att hon hade fått tillräcklig kunskap eller om hon behövde mer utbildning. Klinikledningen hade inte tänkt på att vårdpersonalen behövde kunskap i att utbilda diabetespatienter och arbetade heller inte för en kultur där patientens upplevelser och erfarenheter togs till vara i vårdplaneringen.

Varför kom övningspennan med hem?

Det fanns inga rutiner för kontroll av vilka pennor patienterna fick med sig hem, trots att några ur personalen hade försökt påtala risken för att patienter skulle kunna komma att använda fel penna. Det saknades effektiva kommunikationsvägar mellan vårdpersonal och ledning, och ledningen gjorde inte vårdpersonalen delaktig i klinikens riskförebyggande patientsäkerhetsarbete.

Varför använde hon inte insulinpennan?

Patienten såg inte att det ena var en övningspenna eftersom märkningen av pennorna var likartad. Det berodde i sin tur på att tillverkaren inte hade tänkt på risken för förväxling.

Vad kan förhindra en upprepning?

Att utbilda personalen i att individanpassa patientutbildning så att de är säkra på att patienterna förstår varför och hur de ska ta den medicin som ordineras.

• Att ta vara på vårdpersonalens rapporter om risker i verksamheten och att underlätta för patienterna att vara både frågvisa och att förmedla sina upplevelser av brister i vården.
• Att förmedla och bearbeta information om risker i verksamheten på ett systematiskt sätt och se till att all berörd personal får information om vidtagna åtgärder.
• Att utforma rutiner som särskiljer märkning av
  övningsmaterial så att det blir tydligt för både personal och patienter – också för patienter med nedsatt syn eller andra funktionshinder.

FALLSTUDIE 13
Läs hela analysen på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

KONTAKT: patientsakerhet@socialstyrelsen.se