Feltänkt omsorg ledde till fördröjd cancerdiagnos

Vårdcentralen ville skydda från onödig oro. Mannen fick därför inte veta att hans sår krävde fortsatt utredning och diagnosen malignt melanom försenades när han uteblev från återbesöket.

Vad hände?

När den besvärande hudförändring som mannen hade under höger fotsula inte gick över sökte han hjälp på vårdcentralen. En biopsi togs. Svaret visade att förändringen var svårbedömd. För att kunna utesluta cancer behövde fler prover tas.

Vårdcentralen skickade ett brev till patienten med resultatet av biopsin och information om att han skulle återkomma för fortsatt utredning. Men mannen tolkade brevet som att förändringen var godartad och gjorde inget återbesök. Såret läkte, men kom igen efter ett halvår. Då gick han till distriktssköterskan för såromläggning.

När distriktssköterskan hade skött om såret i fyra veckor utan att det blev bra kontaktade hon distriktsläkaren som efter undersökning remitterade mannen till en hudklinik. Där togs det maligna melanomet bort.

Varför trodde patienten att förändringen var godartad?

Det framgick inte av brevet att provsvaret var svårbedömt och att det inte gick att utesluta malignitet. Kulturen på vårdcentralen innebar att man inte skulle oroa patienterna i onödan. Därför fick mannen inte fullständig information i brevet.

Varför togs ingen kontakt när han uteblev?

Man hade inte tänkt på att patienter kunde komma till skada om återbesöken uteblev och hade därför inga rutiner för uppföljning.
Eftersom vårdcentralen inte såg uteblivelser som avvikelser rapporterades och analyserades de heller inte i vårdcentralens system för avvikelsehantering.

Varför reagerade inte distriktssköterskan tidigare?

Det fanns ingen gemensam patientjournal för all dokumentation på vårdcentralen så distriktssköterskan hade inte tillgång till de medicinska journalerna. Vissa noteringar gjordes på papper medan andra fördes in elektroniskt. Sårbehandling
prioriterades heller inte av vårdcentralens ledning så distriktssköterskan hade inte fått delta i någon fortbildning om sår. Hon hade därför inte tillräckliga kunskaper för att göra en oberoende bedömning och missleddes av mannens uppfattning
att hudförändringen var färdigutredd och godartad.

Vad kan förhindra en upprepning?

• Att patienten involveras i vården och får en tydlig och lättbegriplig information.
• Att man i journalsystemet inför ett bevakningssystem som indikerar om patienter uteblir från återbesök.
• Att anledningen till uteblivna återbesök följs upp. Det kan ge viktig information om patienterna och är en viktig förebyggande åtgärd.
• Skapa en gemensam patientjournal så att all berörd personal har tillgång till information om planerad vård och behandling av patientens aktuella sjukdom eller skada.

Kontakt: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

Fallstudie 14
Läs hela analysen på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet