Fick en ofullständig ordination
De uttröttade, oroliga föräldrarnas missnöje stressade personalen. En dag gav en sjuksköterska tio gånger för mycket morfin.
Pojken föddes i graviditetsvecka 25 och vårdades länge på en nyföddhetsavdelning. Han utvecklade en svår kronisk lungskada i samband med vården och var därför beroende av syrgas lång tid efter utskrivningen.
Vid luftvägsinfektioner fick han astmaliknande andningsbesvär och slemproppar som krävde många inhalationsbehandlingar och sjukhusvård på en allmänpediatrisk vårdavdelning.
Föräldrarna anmälde personalen till Ansvarsnämnden för bristande övervakning, för dåliga rutiner och för att pojken en eftermiddag fick en tio gånger för hög dos morfin.
Den ansvariga sektionschefen skrev till nämnden att barnsjukvården bygger på föräldramedverkan, och att extravak – som föräldrarna önskade få som avlastning – är mycket sällsynt utan medicinska skäl. Vid några tillfällen ordnades det ändå åt familjen, av humanitära skäl.
Barn som har skrivits ut från neonatalavdelningen läggs vid återinskrivning på en allmänpediatrisk vårdavdelning. Föräldrarna var besvikna över det och otrygga med personalen som i sin tur kände att föräldrarna »letade fel«, skrev sektionschefen.
Vid ett tillfälle var pappan orolig för att sonen inte kunde sova. En läkare ordinerade då morfin men sjuksköterskan gav för mycket. Hon hade flera andra patienter som kallade då hon skulle bereda injektionen och på den halvtimme det tog att ta hand om dem ringde pappan två gånger och undrade vart medicinen hade tagit vägen.
Sjuksköterskan skrev till nämnden att hon blev stressad men hon gjorde i ordning ordinationen och gav pojken. Strax därpå insåg hon sitt misstag.
Eftersom ordinationen inte var skriven på rätt sätt anser Ansvarsnämnden att en erinran är tillräcklig för sjuksköterskan. Samma påföljd får den ordinerande läkaren för att han bara angav ordinationen i vikt och inte i koncentration och volym. Nämnden anser att det kan ha bidragit till den felaktiga dosen. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2005/2221:A1).